Приложение N 3. Заявление о возмещении расходов на оплату жилья, коммунальных услуг, услуг связи

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 31 октября 2013 г. N 18-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
(с изменениями от 31 октября 2013 г.)

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

               О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                                    Начальнику управления

                                              социальной защиты населения

                                       ___________________ (район, город)

                                       _________________________ (Ф.И.О.)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

               о возмещении расходов на оплату жилья,

                    коммунальных услуг, услуг связи

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

                                    (на основании записи в паспорте)

Документ, удостоверяющий личность ____________, серия ______, N ________,

кем выдан __________________________________ дата выдачи_________________

          (указать орган, выдавший документ)

Контактный телефон_______________________________________________________

     Сведения    о    документе,    подтверждающем    принадлежность    к

соответствующим   категориям    граждан    (кроме   работающих  граждан и

пенсионеров   из   их    числа,  указанных в подпунктах "х", "ц" пункта 2

Регламента) _____________________________________________________________

                         (указать орган, выдавший документ)

     Сведения   о   записях   в трудовой книжке (для работающих граждан и

пенсионеров   из    их   числа,   указанных в подпункте "х", "ц" пункта 2

Регламента) _____________________________________________________________

     Сведения о составе семьи ___________________________________________

     Сведения о доходах (для многодетной семьи)__________________________

     Сведения   о   форме  собственности жилого помещения и общей площади

жилого помещения_________________________________________________________

     Виды  получаемых   и оплачиваемых жилищно-коммунальных услуг (нужное

отметить):

/\

\/ содержание и текущий ремонт жилья

/\

\/ лифт

/\

\/ вывоз бытовых отходов

/\

\/ наем жилья (для государственного и муниципального жилищного фонда)

/\

\/ электроснабжение

/\

\/ газоснабжение

в том числе:

/\

\/ сетевой природный газ

/\

\/ сетевой сжиженный газ

/\

\/ газ в баллонах

/\

\/ водоснабжение

/\

\/ горячее водоснабжение

/\

\/ водоотведение (канализация)

/\

\/ теплоснабжение (отопление)

/\

\/ дрова

/\

\/ уголь

другие услуги ___________________________________________________________

     Сведения о разрешении на установку и использование  оборудования для

подогрева   воды   (в   случае   отсутствия  в занимаемом жилом помещении

централизованного горячего водоснабжения)

     Сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения ___

_________________________________________________________________________

       (газифицированный жилой дом, централизованное теплоснабжение,

                        твердое топливо, др.)

     Способ выплаты (нужное отметить):

/\

\/ через почтовое отделение связи

/\

\/ по адресу регистрации

/\

\/ на счет в банке

номер счета __________________________ БИК ______________________________

в банке _________________________________________________________________

     Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять

уведомление о принятом решении __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я проинформирован(а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.

     Я  предупрежден(а)  об ответственности  за достоверность  сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________         Подпись заявителя __________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы ________________________________

Подпись специалиста, принявшего документы _______________________________

                              Уведомление

     Заявление __________________________________________________________

                      (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ________ л. принято _________________________

                                                (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N __________

__________                 ______________________________________________

(подпись)                     (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)