Приложение N 2. Заявление о предоставлении материальной помощи

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 5 декабря 2013 г. N 22-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 5 декабря 2013 г.)

                                                  В Управление социальной

                                                      защиты населения

                                                  _______________________

                                                      (города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении материальной помощи

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность ____________ __________ __________

                                      вид документа    серия     номер

_________________________________________________________________________

                         кем выдан дата выдачи

     Адрес (согласно регистрации) _______________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

     Форма  собственности  жилищного  фонда,   к которому относится жилое

помещение (нужное отметить):

     /\

     \/ государственный жилищный фонд;

     /\

     \/ муниципальный жилищный фонд _____________________________________

(указать наименование муниципального образования)

     /\

     \/ частный жилищный фонд

     /\

     \/ тип жилищного фонда не известен

      Прошу оказать материальную помощь

в размере __________________, т.к. нахожусь в трудной жизненной ситуации,

которую не могу преодолеть самостоятельно.

     Что нарушает жизнедеятельность _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почему отсутствует возможность справиться самостоятельно ___________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю, что ранее получал материальную помощь _____________________

_________________________________________________________________________

                  (от кого, когда, в каком размере)

     Прошу выплатить материальную помощь через __________________________

_________________________________________________________________________

     (N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ____________

_________________________________________________________________________

                    Почтовый адрес, электронный адрес

     Я   предупрежден (а)    о   том,   что   должен представить отчет об

использовании   выделенных    мне   бюджетных   средств,   а    также  об

ответственности   за  достоверность представленных сведений и документов.

Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.

     __________________________             _____________________________

              (дата)                                 (подпись)

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

           (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                              линия отреза

                                РАСПИСКА

    Заявление гр. _______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

               (подпись специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок