Приложение 5. Заявление на стационарное социальное обслуживание ребенка

Приложение 5

                              В управление социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                          (города, района)

                              от _______________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

                              степень родства ___________________________

                              Документ, удостоверяющий личность (сведения

                              о номере, дате выдачи и выдавшем органе)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              проживающего(ей) по адресу: _______________

                              ___________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять моего сына (дочь) ___________________________________

                                        (указать фамилию, имя, отчество)

     дата рождения: _________________________ на стационарное социальное

обслуживание, оказывать гарантированные  государством  и  дополнительные

социальные услуги.

     Сведения о несовершеннолетнем:

     Пенсионное удостоверение N _______________________

     Дата выдачи ______________________________________

     Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования(СНИЛС)

N ___________________________

__________________                 ______________________________________

        Дата                         Подпись родителей (одного родителя)

     С условиями приема  (выписки) в стационарное учреждение  социального

обслуживания населения, ознакомлен(а).

     Условия  и порядок оказания социальных услуг, права  и  обязанности,

предусмотренные действующим законодательством, разъяснены.

__________________                 ______________________________________

        Дата                         Подпись родителей (одного родителя)

     Настоящим  даю  департаменту социального развития Тюменской области,

его  структурным  подразделениям  и  автономным  учреждениям  социального

обслуживания населения Тюменской области бессрочное согласие на обработку

персональных  данных  (фамилия,  имя,  отчество;  сведения  о  документе,

удостоверяющем личность, номере, дате  выдачи  и  выдавшем  органе;  дата

рождения; семейное,  социальное,  имущественное  положение;  образование;

профессия;  доходы; другая информация, содержащаяся в личном деле)  моего

сына (дочери) ___________________________________________________ в целях

предоставления социальных услуг и мер социальной поддержки в соответствии

с Федеральным законом "О персональных данных".

     Согласие может быть отозвано письменным заявлением.

__________________                 ______________________________________

        Дата                         Подпись родителей (одного родителя)