Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2012 г. N 11-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 12. Административный регламент предоставления департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по обеспечению детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, путевками в санаторно-курортные и оздоровительные организации на безвозмездной основе
- Приложение N 3. Заявление для получения путевки на безвозмездной основе
Приложение N 3. Заявление для получения путевки на безвозмездной основе
Информация об изменениях:
Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 27 ноября 2013 г. N 21-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 3
(с изменениями от 27 ноября 2013 г.)
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ
НА БЕЗВОЗМЕЗДНОЙ ОСНОВЕ
В управление социальной защиты населения
____________________________________________
(наименование муниципального образования)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт (иной документ) серия ______________
N __________________________________________
кем выдан __________________________________
____________________________________________
дата выдачи ________________________________
сведения о месте жительства:
почтовый индекс ____________________________
наименование региона, района, города
____________________________________________
улица ______________________________________
дом _________ корпус _______ квартира ______
контактный телефон _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выделить путевку на безвозмездной основе __________________________
_________________________________________________________________________
(наименование учреждения (организации)
_________________________________________________________________________
на смену ________________________________________________________________
с "__" __________ 20_ г. по "___" ___________ 20_ г. для (Ф.И.О. ребенка)
_________________________________________________________________________
"_____" _______________ ______ года рождения
в связи с нахождением в трудной жизненной ситуации ______________________
_________________________________________________________________________
Справка по форме 070-у-04 выдана "___" ________ 20__ г.
_________________________________________________________________________
(наименование ЛПУ, срок действия, Ф.И.О. врача)
_________________________________________________________________________
(почтовый (электронный адрес), на который необходимо направлять
уведомление о принятом решении)
Об ответственности за предоставление недостоверных сведений
предупрежден(а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.
________________________
(подпись)
дата "___" __________ 20__ г. подпись _________________
-------------------------------------------------------------------------
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
Заявление гражданина ____________________________________________________
с приложением документов:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
-------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление гражданина ____________________________________________________
с приложением документов
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)