Приложение. Заявление о выплате единовременного денежного пособия

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 18 марта 2016 г. N 96-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о единовременном денежном пособии
в случае гибели работника медицинской
организации государственной системы
здравоохранения Тюменской области
при исполнении им трудовых
обязанностей или профессионального
долга во время оказания медицинской
помощи или проведения
научных исследований
(с изменениями от 10 декабря 2013 г.,
13 января, 10 октября 2014 г., 18 марта 2016 г.)

                                В _______________________________________

                                     (наименование территориального

                                _________________________________________

                                управления (отдела управления) социальной

                                _________________________________________

                                           защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выплате единовременного денежного пособия

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Прошу выплатить единовременное денежное пособие в связи с гибелью _______

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. погибшего, родственные отношения с погибшим)

который (ая) являлся (ась) работником медицинской организации

государственной системы здравоохранения Тюменской области _______________

_________________________________________________________________________

     (наименование медицинской организации государственной системы

                            здравоохранения)

и погиб (ла) при исполнении трудовых обязанностей  или  профессионального

долга  во  время  оказания  медицинской  помощи  или  проведения  научных

исследований, на себя ___________________________________________________

и на несовершеннолетних детей погибшего (ей) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу выплатить пособие через ___________________________________________

_________________________________________________________________________

             (номер почтового отделения или название банка)

В случае отказа уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

______________                                          _________________

   (дата)                                                   (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

    заполняется специалистом управления социальной защиты населения

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "__" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N _________________

_______________________  ________________________________________________

      (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________