Приложение

Приложение
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 2 мая 2007 г. N 24

Приложение
к положению
о медали
"Материнская слава"

                                  Анкета

              для представления к медали "Материнская слава"

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество представляемой к награде)

_________________________________________________________________________

  Дата рождения

  Место рождения

  Должность, место работы (полное официальное наименование организации)

  Образование   (специальность   по  образованию,  наименование  учебного

заведения, дата окончания учебного заведения)

  Общий стаж работы

  Какими наградами награждена и даты награждений

  Домашний адрес

  Паспорт   (серия,   дата  выдачи,  кем   выдан,  регистрация  по  месту

жительства)

  Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

  Номер государственного пенсионного страхования

                            Сведения о работе:

Месяц и год поступле- ния	Месяц и год ухода	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Место нахождения предприятия, учреждения, организации

                              Сведения о детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения

  Специалист по кадрам   _______________________   Фамилия, имя, отчество

                                 Подпись

                                Характеристика

                на представляемую к медали "Материнская слава"

_________________________________________________________________________

                          (текст характеристики)

_________________________________________________________________________

  Руководитель предприятия, организации,

  органа государственной власти,

  органа местного самоуправления,

  подавшего ходатайство о награждении

________________________(подпись)

     Ф.И.О.

  "__"__________г.

     М.П.