Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Тюменской области от 27 июня 2007 г. N 136-п "О дополнительных мерах социальной поддержки инвалидов в Тюменской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Положение об обеспечении инвалидов пандусами телескопическими
- Приложение 1. Заявление на обеспечение пандусом телескопическим
Приложение 1. Заявление на обеспечение пандусом телескопическим
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Тюменской области от 18 марта 2016 г. N 96-п настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 1
к Положению
об обеспечении инвалидов
пандусами телескопическими
(с изменениями от 24 декабря 2012 г.,
13 января, 30 декабря 2014 г., 18 марта 2016 г.)
В _______________________________________
(наименование территориального
_________________________________________
управления (отдела управления) социальной
_________________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение пандусом телескопическим
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
прошу обеспечить пандусом телескопическим (нужное отметить "V")
/--\ /--\ /--\
| | меня | | представляемого мной инвалида | | ребенка-инвалида
\--/ \--/ \--/
________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество представляемого, ребенка-инвалида)
Дата рождения ребенка-инвалида _________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность ребенка паспорт/свидетельство
о рождении (нужное подчеркнуть).
Свидетельство о рождении выдано _________________________________________
(наименование выдавшего органа (заполняется в
_________________________________________________________________________
случае если личность ребенка удостоверяется свидетельством о рождении)
Адрес регистрации по месту жительства __________________________________,
________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания ___________________________________________
________________________________________________________________________,
контактный телефон _____________________________________________________,
электронный адрес: _____________________________________________________.
Справка МСЭ выдана ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения МСЭ,
выдавшего справку)
Индивидуальная программа реабилитации, индивидуальная программа
реабилитации или абилитации выдана ______________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование учреждения, выдавшего ИПР, ИПРА)
______________________ ___________________
(дата) (подпись)
-------------------------------------------------------------------------
(заполняется специалистом Центра)
Заявление гр. ___________________________________________________________
с приложением документов ________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________
(Ф.И.О. полностью)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление _______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с приложением документов ________________________________________________
принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N __________
_____________ _________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок _____________________