Приложение N 2. Заявление о выдаче справки для бесплатного обеспечения специальными молочными продуктами детского питания

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 января 2014 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 16 января,
5 июля 2013 г., 29 января 2014 г.)

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче справки для бесплатного обеспечения

           специальными молочными продуктами детского питания

     Я, _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

   (вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность заявителя,

                           когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

                     (адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

                 (фактический адрес, контактный телефон)

прошу   выдать  справку  для обеспечения бесплатными молочными продуктами

детского питания моего ребенка (детей) и заявляю, что за период с _______

______________________ по ______________________________ совокупный доход

членов семьи, совместно проживающих и ведущих совместное хозяйство:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства

составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты* (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     Об  изменении  сведений  о  составе семьи и полученных членами семьи

доходах,  являвшихся  основанием для бесплатного обеспечения специальными

молочными  продуктами  детского  питания,  обязуюсь  письменно сообщить в

течение двух недель со дня наступления указанных изменений.

     Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина:

_________________________________________________________________________

_________________   ____________________   ______________________________

     (дата)               (подпись)           (расшифровка подписи)

     Приложение: ________________________________________________________

_________________   ____________________   ______________________________

     (дата)              (подпись)          (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

     С приложением  документов  на __ л.  принято "__" ________ 20__ года

и зарегистрировано под N __________.

__________________________   ____________________________________________

      (подпись)               (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)