Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Тюменской области от 16 июля 2007 г. N 157-п "О порядке отбора субъектов малого предпринимательства для получения государственной поддержки" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)
- Приложение. Порядок отбора субъектов малого предпринимательства для получения государственной поддержки
- Приложение N 7. Анкета заемщика
Приложение N 7. Анкета заемщика
Приложение N 7
к Порядку
отбора субъектов малого
предпринимательства
для получения
государственной поддержки
Анкета заемщика
(для юридических лиц)
Дата заполнения "_____" ______________ 200__г.
1. Общие сведения о заемщике
| 1. Полное и сокращенное наименование юридического лица (согласно Уставу): _______________________________________________________________________ |
| 2. Организационно-правовая форма: _______________________________________________________________________ |
| 3. Юридический и почтовый адрес, фактическое местонахождение, местонахождение производственных мощностей, телефон, факс, e-mail: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 4. Руководитель (Ф.И.О. - полностью, должность, паспортные данные (в т.ч. дата рождения), стаж работы в должности руководителя): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 5. Бухгалтер (Ф.И.О. - полностью, должность, паспортные данные (в т.ч. дата рождения), стаж работы в должности): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 6. Данные о государственной регистрации (N регистрационного свидетельства, дата, место регистрации, регистрирующий орган): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 7. Идентификационный номер (ИНН): _______________________________________________________________________ |
| 8. Коды форм государственного статистического наблюдения: ОКПО __________________________________________________________________ КФС ___________________________________________________________________ СОАТО _________________________________________________________________ КОПФ __________________________________________________________________ ОКВЭД _________________________________________________________________ 9. Данные о государственной регистрации выпуска акций (для акционерных обществ): _______________________________________________________________________ Акционеры (участники), владеющие более 1% акций (доли) (с указанием количества акций (доли) каждого): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 10. Основные виды деятельности (в том числе лицензируемые с указанием наличия лицензии): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 11. Другие виды деятельности: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 12. Численность сотрудников (количество управленческого персонала указать отдельно): _______________________________________________________________________ |
| 13. Средняя заработная плата сотрудников: _______________________________________________________________________ |
2. Информация о финансово-хозяйственной деятельности
| Показатель | На последнюю отчетную дату |
| 14. Размер уставного капитала | |
| 15. Оплаченный уставный капитал |
|
| 16. Объем основных фондов | |
| 17. Внеоборотные активы | |
| 18. Кредиторская задолженность | |
| 19. Дебиторская задолженность | |
| 20. Выручка от реализации | |
| 21. Чистая прибыль | |
| 22. Прибыль/убыток прошлых лет и отчетного периода (по балансу): |
| 23. Наличие кредитов и займов (с указанием источников): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ______________________ 24. Объем реализованных товаров, услуг за последний отчетный период (в количественном и стоимостном выражении): _______________________________________________________________________ |
| 25. Постоянные контрагенты (с указанием сроков и области совместной деятельности): российские предприятия: _______________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ зарубежные фирмы: _____________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 26. Наиболее крупные контракты на реализацию произведенной продукции, товаров, услуг, выполнение работ (с указанием объемов и сроков): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 27. Размеры налоговых платежей за предыдущий (относительно даты заявки) финансовый 200___ год (основные налоги и сборы: налог на прибыль, акцизы, НДС, ЕСН) В местный бюджет: _____________________________________________________ В областной бюджет: ___________________________________________________ В федеральный бюджет: _________________________________________________ |
3. Обеспечение
| 28. Вид обеспечения | |
| 29. Стоимость | |
| 30. Право собственности |
|
| 31. Местонахождение |
4. Взаимоотношения с банками
32. Сведения о наличии счетов в банках:
| Банк | Наименование счета |
Номер счета | Местонахождения банка |
33. Имеющиеся обязательства перед банками:
| Банк | Вид об-ва | Сумма | Ставка | Дата погашения |
Обеспечение |
Приложение: действующий прайс-лист на продукцию.
Ф.И.О. и подпись руководителя ________________________ _______________
Ф.И.О. и подпись гл. бухгалтера ________________________ _______________
М.П.
Анкета заемщика
(для индивидуальных предпринимателей)
| 1. | Фамилия, имя, отчество |
||
| 2. | Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) |
||
| 3. | Дата рождения | ||
| 4. | Место рождения | ||
| 5. | Семейное положение (с указанием даты и N подтверждающего документа). Паспортные данные супруги(а) (серия, номер, кем и когда выдан) |
||
| 6. | Прописка (место регистрации) согласно паспорту |
||
| 7. | Срок регистрации по месту жительства, согласно паспорту |
||
| 8. | Место фактического проживания |
||
| 9. | Наличие прочих иждивенцев (кроме детей) |
||
| 10. | Образование, специальность |
||
| 11. | Сведения о наличии движимого имущества в собственности (автотранспорт, акции, антиквариат) с указанием данных о нем (госномер, тип, серия, год выпуска и т.п.) |
||
| 12. | Сведения о наличии в собственности недвижимого имущества (квартира, дача, земельный участок и т.п.) |
||
| 13. | Свидетельство о регистрации в качестве предпринимателя (серия, номер, срок действия, кем и когда выдано) |
||
| 14. | Документ о постановке на учет в налоговом органе (серия, номер, дата) ИНН |
||
| 15. | Основные виды деятельности (например, продажа или производство, оказание услуг и т.п.) |
||
| 16. | Патент (лицензия) серия, номер, на какой вид деятельности (заполняется при наличии) |
||
| Информация о финансово-хозяйственной деятельности | |||
| Показатель | На последнюю отчетную дату | ||
| 17. Объем основных фондов | |||
| 18. Кредиторская задолженность | |||
| 19. Дебиторская задолженность | |||
| 20. Выручка от реализации | |||
| 21. Чистая прибыль | |||
| 22. Прибыль/убыток прошлых лет и отчетного периода (по балансу): |
|||
/-----------------------------------------------------------------------\
|23. Сведения о наличии счетов в банках и прочих кредитных |
|учреждениях |
|/--------------------------------------------------------------------\ |
|| Банк | Наименование счета | Номер | Местонахождения банка | |
|| | | счета | | |
||---------+---------------------+--------+---------------------------| |
|| | | | | |
||---------+---------------------+--------+---------------------------| |
|| | | | | |
||---------+---------------------+--------+---------------------------| |
|| | | | | |
|\--------------------------------------------------------------------/ |
| |
|-----------------------------------------------------------------------|
|24. Наличие кредитов и займов (с указанием источников): |
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
| |
|-----------------------------------------------------------------------|
|25.|Размер годового дохода| |
| |согласно налоговой| |
| |декларации за три года| |
| |(в руб.) | |
|---+------------------------+------------------------------------------|
|26.|Предполагаемое | |
| |обеспечение займа:| |
| |залог, поручительство,| |
| |банковская гарантия| |
| |(расшифровать: вид| |
| |имущества под залог,| |
| |название поручителя,| |
| |название банка| |
| |гаранта) | |
|---+------------------------+------------------------------------------|
|27.|Ориентировочная | |
| |стоимость | |
| |предполагаемого | |
| |обеспечения займа| |
| |(в руб.) | |
|---+------------------------+------------------------------------------|
|28.|Контрагенты заемщика |Основные поставщики |
| | |__________________________________________|
| | |__________________________________________|
| | |__________________________________________|
| | |Основные покупатели |
| | |__________________________________________|
| | |__________________________________________|
| | |__________________________________________|
|---+------------------------+------------------------------------------|
|29.|Руководитель | |
| |(Ф.И.О., должность,| |
| |паспортные данные, дата| |
| |и место рождения, стаж| |
| |работы в должности) | |
|---+------------------------+------------------------------------------|
|30.|Бухгалтер | |
| |(Ф.И.О., должность,| |
| |паспортные данные, дата| |
| |и место рождения, стаж| |
| |работы в должности) | |
\-----------------------------------------------------------------------/
Дата составления "____" ______________ 200__г.
Ф.И.О., подпись, печать _________________________________ ______________
Анкета заемщика
(для юридических лиц - КФХ)
Дата заполнения "____" ______________ 200__ г.
1. Общие сведения о заемщике:
| 1. Полное и сокращенное наименование юридического лица (согласно Уставу или Соглашению о создании): ___________________________________________ |
| 2. Организационно-правовая форма: _______________________________________________________________________ |
| 3. Юридический и почтовый адрес, фактическое местонахождение, местонахождение производственных мощностей, телефон, факс, e-mail: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 4. Глава КФХ (Ф.И.О. - полностью, должность, паспортные данные (в т.ч. дата рождения), стаж работы в должности Главы КФХ, семейное положение, с указанием членов семьи, в т.ч. иждивенцев): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 5. Бухгалтер (Ф.И.О. - полностью, должность, паспортные данные (в т.ч. дата рождения), стаж работы в должности): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 6. Данные о государственной регистрации (N регистрационного свидетельства, дата, место регистрации, регистрирующий орган): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 7. Идентификационный номер (ИНН): ___________________________________________________________ |
| 8. Коды форм государственного статистического наблюдения: ОКПО __________________________________________________________________ КФС ___________________________________________________________________ СОАТО _________________________________________________________________ КОПФ __________________________________________________________________ ОКВЭД _________________________________________________________________ 9. Члены КФХ, с указанием размера долей в имуществе КФХ (если имущество принадлежит не на праве совместной собственности и есть соглашение о разделе долей), паспортные данные, семейное положение с указанием членов семьи, в т.ч. иждивенцев. Общее количество членов КФХ _________________ человек (в т.ч. глава КФХ). _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 10. Основные виды деятельности (в том числе лицензируемые с указанием наличия лицензии): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 11. Другие виды деятельности: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
2. Информация о финансово-хозяйственной деятельности
| Показатель | На последнюю отчетную дату |
| 12. Сумма основных средств (по балансу) |
|
| 13. Объем основных фондов | |
| 14. Внеоборотные активы | |
| 15. Кредиторская задолженность | |
| 16. Дебиторская задолженность | |
| 17. Выручка от реализации | |
| 18. Чистая прибыль | |
| 19. Прибыль/убыток прошлых лет и отчетного периода (по балансу): |
| 20. Наличие кредитов и займов (с указанием источников): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 21. Объем реализованных товаров, услуг за последний отчетный период (в количественном и стоимостном выражении): ______________________________ _______________________________________________________________________ 22. Постоянные контрагенты (с указанием сроков и области совместной деятельности): российские предприятия: _______________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ зарубежные фирмы: _____________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 23. Наиболее крупные контракты на реализацию произведенной продукции, товаров, услуг, выполнение работ (с указанием объемов и сроков): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| 24. Размеры налоговых платежей за предыдущий 200___ год (основные налоги и сборы: налог на прибыль, акцизы, НДС, ЕСН) В местный бюджет: _____________________________________________________ В областной бюджет: ___________________________________________________ В федеральный бюджет: _________________________________________________ |
3. Обеспечение
| 25. Вид обеспечения | |
| 26. Стоимость | |
| 27. Право собственности |
|
| 28. Местонахождение |
4. Взаимоотношения с банками
29. Сведения о наличии счетов в банках:
| Банк | Наименование счета |
Номер счета | Местонахождения банка |
30. Имеющиеся обязательства перед банками:
| Банк | Вид об-ва | Сумма | Ставка | Дата погашения |
Обеспечение |
Приложение: действующий прайс-лист на продукцию.
Ф.И.О. и подпись главы КФХ _____________________________ ________________
Ф.И.О. и подпись гл. бухгалтера _________________________ _______________
М.П.
Анкета заемщика
(для индивидуального предпринимателя - Главы КФХ)
/-----------------------------------------------------------------------\
|1. |Фамилия, имя, отчество | |
|---+------------------------+------------------------------------------|
|2. |Паспорт (серия, номер,| |
| |кем и когда выдан) | |
|---+------------------------+------------------------------------------|
|3. |Дата рождения | |
|---+------------------------+------------------------------------------|
|4. |Место рождения | |
|---+------------------------+------------------------------------------|
|5. |Семейное положение (с| |
| |указанием даты и N| |
| |подтверждающего | |
| |документа) | |
| |Паспортные данные| |
| |супруги(а) (серия,| |
| |номер, кем и когда| |
| |выдан) | |
|---+------------------------+------------------------------------------|
|6. |Прописка (место| |
| |регистрации) согласно| |
| |паспорту | |
|---+------------------------+------------------------------------------|
|7. |Срок регистрации по| |
| |месту жительства| |
| |согласно паспорту | |
|---+------------------------+------------------------------------------|
|8. |Место фактического| |
| |проживания | |
|---+------------------------+------------------------------------------|
|9. |Наличие прочих| |
| |иждивенцев (кроме детей)| |
|---+------------------------+------------------------------------------|
|10.|Образование, | |
| |специальность | |
|---+------------------------+------------------------------------------|
|11.|Сведения о наличии| |
| |движимого имущества в| |
| |собственности | |
| |(автотранспорт, акции,| |
| |антиквариат) с указанием| |
| |данных о нем (госномер,| |
| |тип, серия, год выпуска| |
| |и т.п.) | |
|---+------------------------+------------------------------------------|
|12.|Сведения о наличии в| |
| |собственности | |
| |недвижимого имущества| |
| |(квартира, дача,| |
| |земельный участок и| |
| |т.п.) | |
|---+------------------------+------------------------------------------|
|13.|Свидетельство о| |
| |регистрации ИП КФХ| |
| |(серия, номер, срок| |
| |действия, кем и когда| |
| |выдано) | |
|---+------------------------+------------------------------------------|
|14.|Документ о постановке| |
| |на учет в налоговом | |
| |органе (серия, номер,| |
| |дата) ИНН | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|15. Члены КФХ, с указанием размера долей в имуществе КФХ (если|
|имущество принадлежит не на праве совместной собственности и есть|
|соглашение о разделе долей), паспортные данные, семейное положение с|
|указанием членов семьи, в т.ч. иждивенцев. |
|Общее количество членов КФХ _________________ человек (в т.ч. глава|
|КФХ). |
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|-----------------------------------------------------------------------|
|16.|Основные виды| |
| |деятельности (например,| |
| |продажа или| |
| |производство, оказание| |
| |услуг и т.п.) | |
|---+------------------------+------------------------------------------|
|17.|Патент (лицензия)| |
| |серия, номер, на какой| |
| |вид деятельности| |
| |(заполняется при| |
| |наличии) | |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Информация о финансово-хозяйственной деятельности |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Показатель | На последнюю отчетную дату |
|---------------------------------+-------------------------------------|
|18. Объем основных фондов | |
|---------------------------------+-------------------------------------|
|19. Кредиторская задолженность | |
|---------------------------------+-------------------------------------|
|20. Дебиторская задолженность | |
|---------------------------------+-------------------------------------|
|21. Выручка от реализации | |
|---------------------------------+-------------------------------------|
|22. Чистая прибыль | |
|---------------------------------+-------------------------------------|
|23. Прибыль/убыток прошлых лет и| |
|отчетного периода (по балансу): | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|24. Сведения о наличии счетов в банках и прочих кредитных|
|учреждениях |
| /------------------------------------------------------------------\ |
| | Банк |Наименование счета | Номер счета | Местонахождения | |
| | | | | банка | |
| |-----------+-------------------+-------------+--------------------| |
| | | | | | |
| |-----------+-------------------+-------------+--------------------| |
| | | | | | |
| |-----------+-------------------+-------------+--------------------| |
| | | | | | |
| \------------------------------------------------------------------/ |
|25. Наличие кредитов и займов (с указанием источников): |
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
| |
|-----------------------------------------------------------------------|
|26.|Размер годового дохода| |
| |согласно налоговой| |
| |декларации за три года| |
| |(в руб.) | |
|---+------------------------+------------------------------------------|
|27.|Предполагаемое | |
| |обеспечение займа:| |
| |залог, поручительство,| |
| |банковская гарантия| |
| |(расшифровать: вид| |
| |имущества под залог,| |
| |название поручителя,| |
| |название банка гаранта) | |
|---+------------------------+------------------------------------------|
|28.|Ориентировочная | |
| |стоимость | |
| |предполагаемого | |
| |обеспечения кредита| |
| |(в руб.) | |
|---+------------------------+------------------------------------------|
|29.|Контрагенты заемщика|Основные поставщики ______________________|
| | |__________________________________________|
| | |Основные покупатели ______________________|
| | |__________________________________________|
|---+------------------------+------------------------------------------|
|30.|Глава КФХ | |
| |(Ф.И.О., должность,| |
| |паспортные данные, дата| |
| |и место рождения, стаж| |
| |работы в должности) | |
|---+------------------------+------------------------------------------|
|31.|Бухгалтер | |
| |(Ф.И.О., должность,| |
| |паспортные данные, дата| |
| |и место рождения, стаж| |
| |работы в должности) | |
\-----------------------------------------------------------------------/
Дата составления "____" ______________ 200__ г.
Ф.И.О. и подпись _______________________________________ _______________
М.П.