Приложение N 1. Справка о субъекте малого предпринимательства

Приложение N 1
к Порядку
отбора субъектов малого
предпринимательства
для получения
государственной поддержки

                                 Справка

                  о субъекте малого предпринимательства

1. Название субъекта   _________________________________________________

малого                 _________________________________________________

предпринимательства    _________________________________________________

(организационно-право- _________________________________________________

вая форма, полное и    _________________________________________________

сокращенное название)

2. Основной вид        _________________________________________________

деятельности

3. Юридический адрес   _________________________________________________

                       _________________________________________________

4. Телефон, факс,      _________________________________________________

e-mail

5. Банковские          _________________________________________________

реквизиты              _________________________________________________

                       _________________________________________________

                       _________________________________________________

6. Информация о        - ранее оказывалась _____________________________

получении              _________________________________________________

государственной        - в настоящее время оказывается _________________

поддержки (форма       _________________________________________________

гос.поддержки, сроки,  - в будущем планируется получение _______________

когда и кем            _________________________________________________

оказывалась)

7. Объем и структура   _________________________________________________

собственного капитала  _________________________________________________

8. Общая численность   _________________________________________________

работников (за         _________________________________________________

последние 2 года)      _________________________________________________

9. Руководитель        _________________________________________________

субъекта малого        _________________________________________________

предпринимательства

(Ф.И.О., должность,

телефон)

10. Финансовый         _________________________________________________

директор или главный   _________________________________________________

бухгалтер (Ф.И.О.,     _________________________________________________

телефон)

11. Ответственное лицо _________________________________________________

за проект (контактный  _________________________________________________

телефон)               _________________________________________________

Руководитель  ________________________________________    ______________

                                                             (подпись)

Гл. бухгалтер ________________________________________    ______________

                                                             (подпись)

М.П.