Приложение N 2. Заявление о выдаче справки для получения мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 января 2014 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 28 июня 2013 г.,
29 января 2014 г.)

Уважаемые клиенты! Полная и достоверная информация о Вас и Вашей семье - условие того, что Вашей семье будет оказана необходимая помощь и наше сотрудничество будет успешным. Будьте внимательны при ответах на поставленные вопросы. Если во время заполнения разделов заявления у вас возникают вопросы, Вы можете обратиться за уточнением к специалисту. В случае необходимости информация о Вашей семье будет запрошена в службах муниципального образования и использована при решении вопроса о назначении или отказе в предоставлении мер социальной поддержки.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче справки для получения мер социальной поддержки

     Я, _________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

     (вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность заявителя,

                           когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

                      (адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

                (фактический адрес, контактный телефон)

     Прошу выдать справку для предоставления меры социальной поддержки:

     бесплатного  обеспечения  лекарственными  средствами, приобретаемыми

по  рецептам  врачей  для  детей  в  возрасте  до 3 лет в размере 100% их

стоимости;

     бесплатного  обеспечения  лекарственными  средствами, приобретаемыми

по  рецептам  врачей  для  детей  в  возрасте  до 6 лет в размере 100% их

стоимости в отношении многодетных семей, частичной оплаты  питания детей,

обучающихся в общеобразовательных школах

моему ребенку (детям) (ф.и.о., дата рождения ребенка (детей)) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и заявляю, что за период с _______________ по_________________ совокупный

доход членов семьи, совместно проживающих и ведущих совместное хозяйство:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства

составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты* (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     *сумма    дохода   заполняется  при  наличии  информации,  в  случае

отсутствия информации о сумме дохода указывается вид получаемого дохода

     Об  изменении  сведений  о  составе семьи и полученных членами семьи

доходах,  являвшихся основанием для предоставления данной меры социальной

поддержки,  обязуюсь  письменно  сообщить  в  течение  двух недель со дня

наступления указанных изменений.

     Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина:

_________________________________________________________________________

_________________ ____________________ __________________________________

      (дата)           (подпись)             (расшифровка подписи)

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

     С приложением документов на ___ л. принято "___" _________ 20__ года

и зарегистрировано под N __________.

____________________ ____________________________________________________

     (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Решение  о  предоставлении  государственной  услуги либо об отказе в

предоставлении    государственной    услуги    принимается  руководителем

территориального  управления  социальной  защиты  населения  в течение 10

рабочих  дней  со дня поступления заявления и всех необходимых документов

(сведений),    в    том    числе    запрашиваемых    в    государственных

(муниципальных)органах, организациях, ведомствах.