Приложение 7. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 27 ноября 2013 г. N 21-р настоящее приложение дополнено приложением N 7

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи

                           АНКЕТА ГРАЖДАНИНА,

          желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)

Сведения о гражданине

(на дату заполнения) ____________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

Пол ____________ Дата рождения __________________________________________

                                      (число, месяц, год рождения)

Место рождения __________________________________________________________

                      (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _____________________________________________________________

Семейное положение ______________________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания _______________________________

                                      (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса) ______________________________________

                                     (с указанием междугородного кода)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                             (вид документа)

Серия _______________________________ Номер _____________________________

_________________________________________________________________________

                              (кем и когда выдан)

Заключение  о  возможности  быть  усыновителем,  опекуном  (попечителем),

приемным  родителем  (заключение  об  условиях жизни  и возможности  быть

усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено: ___________________

_________________________________________________________________________

                            (наименование органа)

Дата ______________________________ Номер _______________________________

   Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,

          принять под опеку (попечительство), в приемную семью

                        (нужное подчеркнуть)

Пол ________ Возраст от __________ до ____________ лет

Состояние здоровья ______________________________________________________

Внешность: цвет глаз ___________________ цвет волос _____________________

Иные пожелания __________________________________________________________

Муниципальные  районы (городские округа)  Тюменской области   из  которых

гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью ___________

____________________________

"____" ___________ 20__ г.

                           Подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется оператором  государственного банка данных  о детях,

оставшихся без попечения родителей)

_________________________________________________________________________

  (наименование органа, выполняющего функции оператора государственного

                          банка данных о детях)

                      ______________________________

                             (номер анкеты)

Фамилия, имя, отчество гражданина _______________________________________

Место жительства и (или) место пребывания _______________________________

Дата постановки на учет _________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

Фамилия сотрудника регионального  (федерального)  банка данных  о  детях,

документировавшего информацию о гражданине ______________________________

Информация   о  направлениях  в  учреждения,  выдаваемых  гражданину  для

посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении __________________

Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________

Наименование учреждения _________________________________________________

Дата выдачи направления _________________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения

с указанием причин отказа _______________________________________________

        Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Дата подачи документов в суд

при усыновлении, в орган опеки

и попечительства при оформлении

опеки (попечительства),

создании приемной семьи             "___" _____________ 20___ г.

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка  на воспитание

в семью (решение суда, постановление органа местного самоуправления,

договор о создании приемной семьи)

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого

                           заключен договор)

"___" _____________ 20___ г.

  (дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине _________________________

Дата прекращения учета _________________________