Приложение N 1. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                                  Образец

_______________________ в _______________________________________________

(регистрационный номер)   (указать наименование уполномоченного на выдачу

_______________________   _______________________________________________

   (дата регистрации)              специального разрешения органа)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

 о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

     транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________

           (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

                    индивидуального предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

   (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства.

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

_________________________________________________________________________

осуществляющего   перевозку  опасных  грузов   (согласно  приложению)  по

маршруту (маршрутам)

_________________________________________________________________________

   (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

_________________________________________________________________________

  пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного

           средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)<*>

на срок действия с ________________________ по __________________________

Местонахождение заявителя _______________________________________________

         (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                  (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон ____________________________ Факс _______________________________

инн ________________________________ ОГРН _______________________________

 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы  к  заявлению прилагаются.  Заявитель  подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель ____________________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О., подпись)

"____" _____________ 20__ г.                                         М.П.

__________________________________

     <*>   При  необходимости  сведения  о  начальных,  конечных  и  всех

необходимых  промежуточных  пунктах  следования  транспортного  средства,

осуществляющего    перевозку   опасных  грузов  по  заявленному  маршруту

(маршрутам),  могут  быть  указаны  в  приложении к заявлению о получении

специального разрешения.

Приложение
к заявлению
о получении специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
транспортного средства, осуществляющего
перевозку опасных грузов

  1. Сведения о заявленном для перевозки опасном грузе (опасных грузах)

N п/п	Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза

       2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов

Наименование, местонахождение и телефон грузоотправителя
Наименование, местонахождение и телефон грузополучателя
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз
Места стоянок (указать при необходимости)
Места заправки топливом (указать при необходимости)

Руководитель ____________________________________________________________

                             (ФИО, должность, подпись)

"__" _______ 20__ г.                                                 М.П.