Приложение N 3. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным
дорогам регионального или
межмуниципального значения
транспортного средства,
осуществляющего перевозки
тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов, в случаях предусмотренных
законодательством
Российской Федерации"

                                                                  Образец

                        СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N

           на движение по автомобильным дорогам транспортного

            средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных

                    и (или) крупногабаритных грузов

                           (лицевая сторона)

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)						Год
Разрешено выполнить			Поездок в период с					по
По маршруту
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда):
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)		Масса тягача (т)				Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):	Длина (м)	Ширина (м)			Высота (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
(должность)	(подпись)					(ФИО)
"____" ___________ 20 __г.

                          (оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения <*>
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования)
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:
Водитель(и) транспортного средства
	(Ф.И.О.) подпись
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства	(Ф.И.О.)
"____" ___________20 г.	М.П.
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
(без отметок недействительно)
Особые отметки контролирующих органов