Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным
дорогам регионального или
межмуниципального значения
транспортного средства,
осуществляющего перевозки
тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов, в случаях предусмотренных
законодательством
Российской Федерации"

                                                                  Образец

Реквизиты заявителя

(наименование,                             адрес

(местонахождение) -                        для

юридических лиц, Ф.И.О.,                   адрес

места жительства -                         для

индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

Исх. от ___________________ N __________________

поступило в

дата ______________________ N __________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    на получение специального разрешения на движение по автомобильным

  дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных

                    и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства *
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок		с				по
На количество поездок
Характеристика груза:		Делимый	да					нет
Наименование **			Габариты					Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)				Масса тягача (т)					Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояние между осями
Нагрузка на оси (т)

* Для российских владельцев транспортных средств.

** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления)