Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Приложение N 1
к регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление социальных
выплат гражданам, выезжающим
из Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры, Ямало-Ненецкого
автономного округа
в Тюменскую область"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                               Заявление

                  о предоставлении социальной выплаты

Заполняется специалистом         Контактные телефоны: ___________________

ГАУ ТО "Центр государственной    ________________________________________

жилищной поддержки"

СОТРУДНИЧЕСТВО                   1. Ф.И.О. ______________________________

                                 _________________________ д. р.:________

Рег. N ______________________    Паспорт серия ________ N _______________

                                 Когда выдан: ___________________________

Дата "____"___________ 20__г.    Кем выдан: _____________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

N приказа ___________________    Зарегистрирован(а) по адресу: __________

                                 ________________________________________

Исполнитель:

_____________________________    Проживающий(ая) по адресу: _____________

                                 ________________________________________

     2. Ф.И.О. ___________________________________ д. р._________________

Документ, удостоверяющий личность ________________________ серия ________

N ______________ Когда выдан ____________________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

     3. Ф.И.О. __________________________________________________________

_____________ д. р. _____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _____________________ серия ___________

N _______________ Когда выдан ___________________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

     4. Ф.И.О. __________________________________ д. р. _________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________ серия _______

N _______________ Когда выдан ___________________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Ф.И.О. ___________________________________ д. р. ________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________ серия _______

N _______________ Когда выдан ___________________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

     6. Ф.И.О. _____________________________________ д. р. ______________

Документ, удостоверяющий личность _________________________ серия _______

N _______________ Когда выдан ___________________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

                               Заявление

     Прошу   предоставить   социальную   выплату   на приобретение жилого

помещения   за   счет   средств   областного   бюджета в рамках программы

"Сотрудничество":

Адрес приобретаемого жилья	Количество комнат	Общая площадь
1.
2.

Номер, дата ввода многоквартирного дома в эксплуатацию __________________

_________________________________________________________________________

Номер, дата выдачи разрешения на строительство многоквартирного дома ____

_________________________________________________________________________

Размер социальной выплаты: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты продавца/застройщика для перечисления:

Счет ____________________________________________________________________

открытый в банке ________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

БИК/КПП__________________________________________________________________

К/с______________________________________________________________________

Счет открыт на имя_______________________________________________________

Договор _________________________________________________________________

N______________ от "___" _________________ 20___г.

     Прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во экземпляров		Кол-во листов
		подлинник	копия	подлинник	копия
1	Заявление
2	Уведомление (справка) о предоставлении социальной выплаты
3	Паспорт
4	Свидетельство о рождении ребенка
5	Доверенность
6	Договор участия в долевом строительстве
7	Договор уступки права требования по договору участия в долевом строительстве
8	Договор купли-продажи квартиры
9	Свидетельство о регистрации права собственности жилого помещения (на имя заявителя)
10	Свидетельство о регистрации права собственности жилого помещения (на имя продавца)
11	Технический паспорт жилого помещения
12	Платежное поручение / квитанция / расписка продавца в получении денежных средств
13	Банковские реквизиты лицевого счета продавца жилого помещения
14	Паспорт продавца жилого помещения
15	Справка от застройщика
16
17
18
19
20
	Итого

     Мы   подтверждаем   достоверность   и   полноту  представленных нами

документов и указанных в заявлении сведений.

                                                       Подписи заявителей

" _____ "          20 ___г. /

  (дата подачи заявления)                 (подпись) (расшифровка подписи)

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

     Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

     Представитель ______________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

по доверенности _________________________________________________________

                          (номер и дата выдачи доверенности)

     Представитель ______________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

по доверенности _________________________________________________________

                          (номер и дата выдачи доверенности)

     Представитель ______________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

по доверенности _________________________________________________________

                          (номер и дата выдачи доверенности)

     Представитель ______________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

по доверенности _________________________________________________________

                          (номер и дата выдачи доверенности)

     Представитель ______________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

по доверенности _________________________________________________________

                           (номер и дата выдачи доверенности)