Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты для организации и обустройства личного подсобного хозяйства

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 18 марта 2016 г. N 96-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о предоставлении участникам Государственной
программы единовременной выплаты
для организации и обустройства личного
подсобного хозяйства
(с изменениями от 3 июня 2015 г.,
18 марта 2016 г.)

                                В _______________________________________

                                      (наименование территориального

                                _________________________________________

                                управления (отдела управления) социальной

                                _________________________________________

                                           защиты населения)

                               Заявление

        о предоставлении единовременной выплаты для организации

              и обустройства личного подсобного хозяйства

Фамилия, имя, отчество (без сокращений): ________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства: ____________________________________

_________________________________________________________________________

  (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

       города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                           корпуса, квартиры)

Телефон: _____________________________________

Прошу осуществить единовременную выплату для организации  и  обустройства

личного подсобного хозяйства.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

В случае отказа уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я   предупрежден (а)    об    ответственности    за    представление

недостоверной  информации  или документов. Настоящим подтверждаю, что мне

известно  о  том,  что представление любой недостоверной информации может

быть  поводом  для  отказа  в  предоставлении  единовременной выплаты для

организации  и обустройства личного подсобного хозяйства. Против проверки

представленных мною сведений не возражаю.

Дата _______ Подпись __________ Расшифровка подписи _____________________

-------------------------------------------------------------------------

   (заполняется специалистом управления социальной защиты населения)

Заявление  гражданина  и  прилагаемые к нему  документы на ___ л. приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

с приложением документов на ____ л. принято "___" ____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _______.

__________________   ____________________________________________________

    (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок: _____________________