Приложение 2. Заявление о возмещении расходов на оплату проезда на городском пассажирском транспорте общего пользования (кроме маршрутных и легковых такси) в границах муниципального образования городской округ город Тюмень

Приложение 2
к Порядку
предоставления субсидий
юридическим лицам
и индивидуальным предпринимателям
в связи с предоставлением
ими льготных услуг по
проезду на городском
пассажирском транспорте
общего пользования
(кроме маршрутных и легковых
такси) в границах муниципального
образования городской округ
город Тюмень отдельным
категориям граждан

                                            В Администрацию города Тюмени

                                Заявление

    о возмещении расходов на оплату проезда на городском пассажирском

    транспорте общего пользования (кроме маршрутных и легковых такси)

             в границах муниципального образования городской

                            округ город Тюмень

     Я,____________________\_____________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________N__________________серия__________________________

                (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ___________________________________________________________________

являюсь _________________________________________________________________

           категория граждан, имеющих право на льготу на проезд

     прошу  выплачивать  мне  денежные  средства  на  оплату   проезда на

городском пассажирском транспорте общего пользования (кроме маршрутных  и

легковых такси) в границах  муниципального  образования  городской  округ

город Тюмень ____________________________________________________________

                           (на дом, сберкнижка)

________________________                         ________________________

       дата                                                подпись

                           Расписка-уведомление

     Заявление гр. ______________________________________________________

     с приложением документов

     принято  "___" _____________200_ г. и зарегистрировано под N _______

                                _________________________________________

                                подпись специалиста, принявшего заявление