Приложение 2. Заявление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 18 марта 2016 г. N 96-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Положению
об обеспечении отдельных
категорий граждан
протезно-ортопедическими
изделиями
(с изменениями от 9 июня, 24 декабря 2012 г.,
13 января, 10 октября 2014 г., 18 марта 2016 г.)

                                В _______________________________________

                                     (наименование территориального

                                _________________________________________

                                управления (отдела управления) социальной

                                _________________________________________

                                           защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания ___________________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________,

электронный адрес ______________________________________________________.

прошу обеспечить (нужное отметить "V")

/---\          /---\

|   | меня     |   | представляемого мной гражданина

\---/          \---/

Адрес регистрации по месту жительства представляемого гражданина ________

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания представляемого гражданина ________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________,

следующими видами протезно-ортопедических изделий (отметить "V"):

Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано

_________________________________________________________________________

  (дата, наименование государственного или муниципального учреждения

       здравоохранения Тюменской области, выдавшего направление)

Заявляю, что за период с __________________ по __________________________

совокупный доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи*	Дата рождения	Степень родства

* В  отношении  ребенка в данной  графе  также  указывается  наименование

органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка составил:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма* полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты** (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (внаем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     *  Сумма  дохода указывается в случае отсутствия его документального

подтверждения.

     **  В  случае  получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

органах,  осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки

населения  Тюменской  области, получаемых в управлениях социальной защиты

населения   Тюменской  области;  пособий  по  безработице,  получаемых  в

территориальных  центрах занятости населения Тюменской области, в графе 3

указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается.

Прошу исключить  из  суммы  совокупного  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме ____________________________ рублей, удержанные в пользу

________________________________________________________________________.

Я  предупрежден  об  ответственности   за   достоверность  представленных

сведений и документов. Правильность сведений  и  достоверность документов

подтверждаю.

______________________                                  _________________

      (дата)                                               (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                    заполняется специалистом Центра

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N __________

____________________  ___________________________________________________

    (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________