Приложение 3. Направление на обеспечение протезно-ортопедическим изделием

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 24 декабря 2012 г. N 547-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Положению
об обеспечении отдельных
категорий граждан
протезно-ортопедическими
изделиями
(с изменениями от 24 декабря 2012 г.)

Штамп

организации

                              НАПРАВЛЕНИЕ

            на обеспечение протезно-ортопедическим изделием

Направившая организация _________________________________________________

                                           (наименование)

Наименование документации _______________________________________________

                (амбулаторная карта, история болезни, карта реабилитации)

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес по месту регистрации ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт (свидетельство о рождении) серия _________ N___________

     (нужное подчеркнуть)

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

       развернутый функциональный диагноз: нозологическая форма согласно

_________________________________________________________________________

          международной классификации болезней, характер течения

                         заболевания, стадия,

_________________________________________________________________________

     локализация поражения (процесса), наличие, степень выраженности

_________________________________________________________________________

           функциональных нарушений, сопутствующие заболевания

Наименование изделия (шифр изделия) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности конструкции _________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ____________ 20___ г.        Подпись врача _______________________

М.П.