Приложение 1. Заявление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 18 марта 2016 г. N 96-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению
об обеспечении отдельных
категорий граждан
протезно-ортопедическими
изделиями
(с изменениями от 9 июня, 24 декабря 2012 г.,
13 января, 10 октября 2014 г., 18 марта 2016 г.)

                                В _______________________________________

                                      (наименование территориального

                                _________________________________________

                                управления (отдела управления) социальной

                                _________________________________________

                                           защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу обеспечить ребенка ________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество ребенка, нуждающегося в обеспечении

                   протезно-ортопедическим изделием)

дата рождения ребенка __________________________________________________,

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания: __________________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________,

электронный адрес ______________________________________________________,

документ,   удостоверяющий    личность   ребенка    паспорт/свидетельство

о рождении (нужное подчеркнуть).

свидетельство о рождении выдано _________________________________________

                            (наименование выдавшего органа (заполняется в

_________________________________________________________________________

 случае если личность ребенка удостоверяется свидетельством о рождении)

следующими видами протезно-ортопедических изделий (отметить "V"):

Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано

_________________________________________________________________________

   (дата, наименование государственного или муниципального учреждения

       здравоохранения Тюменской области, выдавшего направление)

______________________                                ___________________

      (дата)                                               (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                    заполняется специалистом Центра

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N __________

_____________________  __________________________________________________

     (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________