Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 16 сентября 2013 г. N 385-п настоящее приложение дополнено приложением N 4

Приложение N 4
к Порядку
оказания государственной поддержки
на развитие материально-технической базы
в агропромышленном комплексе
Тюменской области в форме
предоставления субсидий

                             СОГЛАСИЕ

                  НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ______________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. полностью)

зарегистрирован(-а) по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)

в целях обеспечения _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________ в соответствии с

п. 4 ст. 9 Федерального закона  "О  персональных  данных"  от  27.07.2006

N 152-ФЗ даю согласие департаменту агропромышленного комплекса  Тюменской

области, расположенному по адресу: 625000, г. Тюмень, ул. Хохрякова,  47,

на обработку моих персональных данных, __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

содержащихся в документах, представленных _______________________________

_____________________________________________________________, то есть на

совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3  Федерального закона

"О персональных данных".

Настоящее согласие действует со  дня  его  подписания  до  дня  отзыва  в

письменной форме.

________________   __________________________________   _________________

    (подпись)        (расшифровка подписи - Ф.И.О.)          (дата)