Приложение. Заявление

Приложение
к Положению
о порядке предоставления
материальной помощи
в Уватском
муниципальном районе

                                          Главе Уватского муниципального

                                          района

                                Заявление

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

_____________________________________________ серия __________ N _______,

  (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан (кем, дата выдачи) _______________________________________________,

прошу оказать материальную помощь, так как нуждаюсь в связи с ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать факт нуждаемости, являющийся основанием для

                    обращения за материальной помощью)

Сообщаю, что ранее получал (а) материальную помощь ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (от кого, когда и в каком размере)

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Для отметки
1	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
2	Другие документы
3	Документы, подтверждающие факт нуждаемости

     Я    предупрежден  (а)   об   ответственности    за    достоверность

представленных    сведений   и   документов.    Правильность     сведений

и достоверность  документов подтверждаю.

_________________________                       _________________________

         (дата)                                         (подпись)

_________________________                       _________________________

(дата принятия заявления)                         (подпись специалиста,

                                                  принявшего заявление)

_________________________________________________________________________