Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Приложение 5
к Регламенту

                                     Главе администрации Ишимского района

                    _____________________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                    от __________________________________________________

                     (полное наименование организации, юридический адрес,

                    _____________________________________________________

                                                    -для юридических лиц,

                    _____________________________________________________

                                          Ф.И.О., адрес места регистрации

                    _____________________________________________________

                                 для физических лиц (телефон, факс, адрес

                    _____________________________________________________

                                  электронной почты указываются пожеланию

                    _____________________________________________________

                                                               заявителя)

                                 Заявление

                о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

                    объекта капитального строительства

     В соответствии  со  статьей  55  Градостроительного кодекса РФ прошу

выдать разрешение на ввод в эксплуатацию законченного

_________________________________________________________________________

                    (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

                                  (наименование объекта согласно проекту)

по адресу: ______________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, присвоившего адрес,

                          дата и номер документа)

     К заявлению прилагаются:

     1. * Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

  (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

     документа, информацию о государственной регистрации в случаях,

                    установленных законодательством)

     2. * Градостроительный план земельного участка от "___"_______20__г.

N__________________________выдан_________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

     3. * Разрешение на строительство от "____" ________ 20___ N_________

     4. Акт приемки объекта капитального строительства от "__" _____20_г.

(в   случае  осуществления  строительства,   реконструкции  на  основании

договора)

     5. Соответствие     построенного,     реконструированного    объекта

капитального    строительства    требованиям   технических    регламентов

подтверждается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     6. Соответствие параметров построенного, реконструированного объекта

капитального   строительства   проектной   документации,   в   том  числе

требованиям  энергетической   эффективности  и  требованиям  оснащенности

объектов   капитального   строительства   приборами   учета  используемых

энергетических   ресурсов    подтверждается   (за   исключением   случаев

осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов

индивидуального жилищного строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     7. Соответствие    построенного,     реконструированного     объекта

капитального строительства техническим условиям подтверждается:

водоснабжение ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа) ;

водоотведение/канализация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа) ;

теплоснабжение __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа) ;

электроснабжение ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа) ;

газоснабжение ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа) ;

ливневая канализация ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа) ;

иные ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа) ;

     8. Схема,        отображающая      расположение        построенного,

реконструированного  объекта  капитального   строительства,  расположение

сетей  инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и

планировочную  организацию   земельного  участка,  выполнена  в  масштабе

1:500-в  местной системе координат отражает границы земельного участка (в

электронном виде векторизованную в формате Mapinfo 6,0)__________________

_________________________________________________________________________

        (наименование органа, выполнившего исполнительную съемку,

                  дата выполнения работ, вид работы)

     9. * Заключение  органа  государственного  строительного  надзора (в

случае,  если  предусмотрено осуществление государственного строительного

надзора)     о     соответствии     построенного,    реконструированного,

отремонтированного   объекта   капитального   строительства   требованиям

технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям

энергетической   эффективности   и   требованиям   оснащенности   объекта

капитального  строительства  приборами  учета используемых энергетических

ресурсов,  заключение государственного экологического контроля в случаях,

предусмотренных   частью   7   статьи   54 Градостроительного кодекса РФ,

получено

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение,

                         дата и номер заключения)

     10. * Документы   о   технико-экономических   показателях   объектов

капитального строительства отражены _____________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     Согласно   приказу  Министерства  регионального  развития Российской

Федерации  от  19.10.2006 N 121  "Об  утверждении  инструкции  о  порядке

заполнения формы разрешения на ввод объекта в эксплуатацию" дополнительно

сообщаю следующие технико-экономические показатели:

     а} общая  площадь  объекта  капитального  строительства  (проектная/

фактическая) ________________,

     б) общий строительный объем капитального строительства, в  том числе

надземной части (проектная/фактическая)________________,

     в) площадь    встроенно-пристроенных    помещений    (при   наличии)

(проектная/ фактическая)________________,

     г) количество здании (проектная/фактическая)_________________ ,

     д) количество   мест,    вместимость,  мощность,  производительность

(проектная/ фактическая)________________,

     е) общая площадь жилых  помещений (за  исключением балконов, лоджий,

веранд и террас), кв. м (проектная/фактическая)__________________,

     ж) количество этажей (проектная/фактическая)__________________,

     з) количество секций (проектная/фактическая)

     и) количество квартир - всего (шт./кв. м) (проектная/фактическая)__,

     в том числе:

1-комнатные (шт./кв. м) проектная/фактическая)__________________,

2-комнатные (шт./кв. м) проектная/фактическая)__________________,

3-комнатные (шт./кв. м) проектная/фактическая)__________________,

4-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая)__________________,

более чем 4-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая)__________,

     к) общая  площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд

и террас),  кв. м (проектная/фактическая) л) материалы фундаментов, стен,

перекрытий, кровли (проектная/фактическая)

     м) наименование и протяженность линейного объекта (м/км) (проектная/

фактическая)___________________;

     н) *(2) стоимость строительства объекта - всего, тыс. руб. (проектная/

фактическая)___________________.

     Прошу   уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления о внесении

изменений  посредством  телефона,  CMC-сообщения на мобильный телефон или

электронный адрес:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (данная графа заполняется пожеланию гражданина, в ней выбирается способ

      уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

     Дата ___________ ______________ ___ ____________________

                    (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     Личность   заявителя   установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

____________/ФИО/

Дата ____________ вх. N_______

* документ предоставляется по желанию заявителя

*(2) только  для  объектов,  финансируемых  за счет средств соответствующих

бюджетов