Приложение 3. Заявление на выдачу персонифицированной льготной транспортной карты "Школьник" для проезда на пассажирском транспорте общего пользования по муниципальным маршрутам регулярных перевозок с посадкой и высадкой только в установленных остановочных пунктах в границах муниципального образования городской округ город Тюмень

Приложение 3
к Положению

                                             В образовательное учреждение

                               Заявление

   на выдачу персонифицированной льготной транспортной карты "Школьник"

        для проезда на пассажирском транспорте общего пользования

  по муниципальным маршрутам регулярных перевозок с посадкой и высадкой

  только в установленных остановочных пунктах в границах муниципального

                образования городской округ город Тюмень

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

____________________________________________ серия _____________ N ______

   (вид документа, удостоверяющего личность законного представителя)

выдан ___________________________________________________________________

являюсь  законным представителем  (родитель, опекун - нужное подчеркнуть)

несовершеннолетнего ____________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество детей, указать год рождения)

учащегося класса ____ учебного заведения _________________________ города

Тюмени, прошу  выдать  персонифицированную  льготную  транспортную  карту

"Школьник"   для   предоставления  льготного   проезда   на  пассажирском

транспорте  общего  пользования  по  муниципальным  маршрутам  регулярных

перевозок  с посадкой  и  высадкой только  в  установленных  остановочных

пунктах  в  границах  муниципального образования  городской  округ  город

Тюмень, через представителя учебного заведения __________________________

________________________________________________________________________.

            (ФИО, должность представителя учебного заведения)

     С информацией  о порядке проезда  и пользования  персонифицированной

льготной транспортной картой "Школьник" ознакомлен.  Не  возражаю  против

передачи моих данных в случае необходимости в ___________________________

                                                    (оператор АСОП)

для   изготовления  персонифицированной   льготной   транспортной   карты

"Школьник" и последующей обработки данных.

     Дата подачи заявления _____________________ Подпись ________________

     Поручение __________________________________________________________

                                   (оператор АСОП)

изготовить  персонифицированную  льготную  транспортную карту  "Школьник"

_________________________________________________________________________

    (подпись специалиста, принявшего заявление и выдавшего поручение)

___________________________________________

          (расшифровка подписи)

М.П.

Изготовлена персонифицированная  льготная  транспортная карта  "Школьник"

N __________________________________

_____________________________________      ______________________________

  подпись специалиста оператора АСОП,          (расшифровка подписи)

   выдавшего льготную транспортную

          карту школьника