Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту

                                   Председателю межведомственной комиссии

                      ___________________________________________________

                      (Ф.И.О. должностного лица - Председателя комиссии)

                      при Администрации _________________________________

                                               муниципального образования

                      от ________________________________________________

                              (указать статус заявителя - собственник

                                        помещения, наниматель)

                      ___________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество гражданина)

                      ___________________________________________________

                                       (паспортные данные)

                      ___________________________________________________

                                 (адрес проживания и регистрации)

                      ___________________________________________________

                                       (контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу провести оценку соответствия помещения по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

требованиям,  установленным  в  Положении  о  признании  помещения  жилым

помещением,    жилого    помещения   непригодным   для    проживания    и

многоквартирного  дома аварийным  и  подлежащим сносу  или реконструкции,

утвержденном   Постановлением  Правительства   Российской  Федерации   от

28.01.2006 N 47.

     К заявлению прилагаются:

1. Нотариально заверенные копии правоустанавливающих документов  на жилое

помещение _______________________________________________________________

2. План  жилого помещения  с  его техническим паспортом  по состоянию  на

"____" _______________________.

3. Проект   реконструкции   нежилого  помещения   (для  признания  его  в

дальнейшем жилым помещением) на _______________ листах.

4. Заявления,  письма,  жалобы граждан  на  неудовлетворительные  условия

проживания (по усмотрению заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Дополнительные документы _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________                                  ________________________

    (дата)                                              (подпись)