Приложение 4. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещения

Приложение 4
к Регламенту

                                     Главе администрации Ишимского района

                                     ____________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                              Заявление

         о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

         и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом

                        жилом (нежилом) помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, арендатор, собственник жилого (нежилого)

_________________________________________________________________________

 помещения, либо собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в

_________________________________________________________________________

      общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

    собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                          представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                        (указывается полный адрес:

                                        субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и), наниматель(и), арендатор(ы) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу принять ремонтно-строительные работы по переустройству и (или)

перепланировке  жилого  (нежилого)  переводимого помещения, выполненных в

соответствии с проектом, разработанным

________________________________________________________________________,

и  на  основании  решения Комиссии по переводу жилых помещений (зданий) в

нежилые помещения (здания) и нежилых помещений (зданий) в жилые помещения

(здания),   согласованию  переустройства  и  (или)  перепланировки  жилых

помещений  (зданий),  приемке  работ  после  завершения  переустройства и

перепланировки  жилых помещений  (зданий) и нежилых помещений (зданий) на

территории   Ишимского   муниципального   района  Администрации Ишимского

муниципального района от _________________________ N_____________.

     Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                       (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                            исполнителя работ)

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ__________________   Окончание работ ________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__г. _____________________ ____________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__г. _____________________ ____________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__г. _____________________ ____________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__г. _____________________ ____________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Расписка в получении заявления

Документы представлены на приеме         "_____" ________________ 20___г.

Входящий номер регистрации заявления     ________________________________

_____________________________________    ________________________________

           (должность,

      Ф.И.О. должностного лица,                      (подпись)

        принявшего заявления)

Дата выезда комиссии в жилое помещение ___ _________ 20__ г.

Время выезда Комиссии с ____ до ______ часов

С датой и временем выезда комиссии ознакомлен

_____________________________________ _____________________________

             ФИО                             подпись заявителя