Приложение. Заявление о частичном возмещении расходов на оплату стоимости проживания по месту временного размещения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 27 мая 2013 г. N 167-п настоящее приложение дополнено приложением

Приложение
к Положению
о частичном возмещении участникам
Государственной программы расходов
на оплату стоимости проживания
по месту временного размещения

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о частичном возмещении расходов на оплату стоимости

               проживания по месту временного размещения

                                              В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                                Заявление

Фамилия, имя, отчество (без сокращений):

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _________________________ (указывается

наименование государства) _______________________________________________

серия _____________ N ___________________, кем выдан ____________________

_____________________________________, дата выдачи ______________________

Свидетельство участника Государственной программы: серия _______________,

N ______________________, кем выдан _____________________________________

________________________________________, дата выдачи ___________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту временного размещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

  (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

       города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                           корпуса, квартиры)

Телефон: ____________________________________

     Прошу  осуществить частичное возмещение расходов на оплату стоимости

проживания по месту временного размещения.

     В состав моей семьи входят:

Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Степень родства по отношению к заявителю	Дополнительные сведения (категория, род занятий и т.д.)

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Выплату произвести через кредитную организацию

_________________________________________________________________________

______________________________________ БИК ______________________________

на счет N _______________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я  предупрежден  (а)  об  ответственности  за  представление  ложной

информации    или    недостоверных   (поддельных)  документов.  Настоящим

подтверждаю,  что  мне  известно  о  том,  что представление любой ложной

информации  может  быть  поводом  для  отказа в предоставлении частичного

возмещения  расходов  на  оплату стоимости проживания по месту временного

размещения. Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

Дата __________ Подпись __________ Расшифровка подписи __________________

-------------------------------------------------------------------------

    (заполняется специалистом управления социальной защиты населения)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы на _______ л. приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" _____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _______

__________________ ______________________________________________________

     (подпись)          (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок: _____________________