Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий семьи заявителя

Приложение N 2
к Порядку
предоставления
социальных выплат
гражданам из средств
бюджета города Тюмени

                                   Акт

              обследования материально-бытовых условий семьи

Заявителя _______________________________________________________________

1. Адрес, индекс, телефон _______________________________________________

2. Номер, серия паспорта, когда, кем выдан ______________________________

_________________________________________________________________________

3. Номер пенсионного и льготного удостоверения __________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Образование, профессия _______________________________________________

6. Последнее место работы (для неработающих пенс.) ______________________

7. Группа    инвалидности,    причина,    заболевание,   год   оформления

инвалидности, номер справки МСЭ (ВТЭК) __________________________________

_________________________________________________________________________

8. Состав семьи _________________________________________________________

N п/п	Прожи- вание	Статус	Ф.И.О.	N , серия паспор- та	Дата рожде- ния	Образо- вание	Труд. стаж	Место работы, учебы	Приме- чание

N п/п		_____________ год
9.	Место работы
10.	Жилищные условия
11.	Доходы
12.	Дополнительные доходы
13.	Получил вид помощи, социальную выплату (последние 2 года)
14.	Вид обращения
15.	Краткое содержание обращения
16.	Результат обследования
17.	Обследование проводили
18.	Дата