Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к Положению
В Организацию
Заявление
на выдачу персонифицированной льготной транспортной карты "Пенсионер"
для проезда на пассажирском транспорте общего пользования
по муниципальным маршрутам регулярных перевозок
с посадкой и высадкой только в установленных остановочных
пунктах в границах муниципального образования
городской округ город Тюмень
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(паспорт или временное удостоверение личности установленной формы,
выданное на срок оформления паспорта)
выдан: __________________________________________________________________
являюсь: ________________________________________________________________
Прошу выдать персонифицированную льготную транспортную карту
"Пенсионер" с фотографией для проезда на пассажирском транспорте общего
пользования по муниципальным маршрутам регулярных перевозок с посадкой и
высадкой только в установленных остановочных пунктах в границах
муниципального образования городской округ город Тюмень.
Не возражаю против передачи моих данных в случае необходимости в ___
___________________________ для изготовления персонифицированной льготной
(оператор АСОП)
транспортной карты "Пенсионер" и последующей обработки данных.
Обязуюсь использовать персонифицированную льготную транспортную
карту "Пенсионер" по назначению. Достоверность данных подтверждаю.
Дата подачи заявления: г. Подпись ___________________
Поручение
изготовить и выдать персонифицированную льготную транспортную карту
"Пенсионер" с фотографией
_________________________________________________________________________
ID номер __________________________________________________ ________
(специалист, принявший заявление и выдавший поручение) (подпись)
Льготную транспортную карту "Пенсионер": N ______________________________
(тип и номер карты)
сдал _____________________________________
(подпись)
не сдал по причине ______________________________________________________
__________________________________________________________ ______________
(подпись)
Льготную транспортную карту "Пенсионер" с фотографией получил ___ г.
____________
(подпись)
Номер выданной карты 999003 7230 0100 _________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.