Приложение 6. Заявление на выдачу персонифицированной льготной транспортной карты "Почетный гражданин города Тюмени" для проезда на пассажирском транспорте общего пользования по муниципальным маршрутам регулярных перевозок с посадкой и высадкой только в установленных остановочных пунктах в границах муниципального образования городской округ город Тюмень

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 9 июня 2014 г. N 88-пк настоящее приложение дополнено приложением 6

Приложение 6
к Положению

                               Заявление

      на выдачу персонифицированной льготной транспортной карты

           "Почетный гражданин города Тюмени" для проезда

            на пассажирском транспорте общего пользования

            по муниципальным маршрутам регулярных перевозок

      с посадкой и высадкой только в установленных остановочных

             пунктах в границах муниципального образования

                      городской округ город Тюмень

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (паспорт или временное удостоверение личности установленной формы,

                 выданное на срок оформления паспорта)

выдан: __________________________________________________________________

являюсь: ________________________________________________________________

     Прошу   выдать   персонифицированную   льготную   транспортную карту

"Почетный   гражданин   города    Тюмени"   с  фотографией для проезда на

пассажирском   транспорте  общего  пользования по муниципальным маршрутам

регулярных  перевозок    с    посадкой  и высадкой только в установленных

остановочных    пунктах   в границах муниципального образования городской

округ город Тюмень.

     Не   возражаю   против передачи моих данных в случае необходимости в

___________________________ для изготовления персонифицированной льготной

      (оператор АСОП)

транспортной   карты   "Почетный   гражданин города Тюмени" и последующей

обработки данных.

     Обязуюсь   использовать    персонифицированную льготную транспортную

карту "Почетный гражданин города Тюмени"   по   назначению. Достоверность

данных подтверждаю.

Дата подачи заявления: _________________г.      Подпись _________________

                               Поручение

           изготовить и выдать персонифицированную льготную

                  транспортную карту "Почетный гражданин

                     города Тюмени" с фотографией

_________________________________________________________________________

ID номер ___________________________________________ ____________________

              (специалист, принявший заявление           (подпись)

                    и выдавший поручение)

     Льготную транспортную карту "Почетный гражданин города Тюмени":

N __________________________________ сдал _______________________________

         (тип и номер карты)                        (подпись)

не сдал по причине ______________________________________________________

________________________________________________      ___________________

                                                           (подпись)

     Льготную транспортную карту "Почетный гражданин города Тюмени" с

фотографией получил ___________ г.                    ___________________

                                                           (подпись)

Номер выданной карты 999003 7230 0100 _________________