Приложение 4. Заявление на выдачу персонифицированной льготной транспортной карты "Студент" для проезда на пассажирском транспорте общего пользования по муниципальным маршрутам регулярных перевозок с посадкой и высадкой только в установленных остановочных пунктах в границах муниципального образования городской округ город Тюмень

Приложение 4
к Положению

                                             В образовательное учреждение

                               Заявление

   на выдачу персонифицированной льготной транспортной карты "Студент"

         для проезда на пассажирском транспорте общего пользования

  по муниципальным маршрутам регулярных перевозок с посадкой и высадкой

  только в установленных остановочных пунктах в границах муниципального

                 образования городской округ город Тюмень

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

____________________________________________ серия _____________ N ______

           (вид документа, удостоверяющего личность, или данные

                         законного представителя)

выдан ___________________________________________________________________

являюсь учащимся группы ________ факультета (отделение) _________________

учебного заведения _______________________________________________ города

Тюмени, прошу выдать  мне персонифицированную льготную транспортную карту

"Студент" для предоставления льготного проезда на пассажирском транспорте

общего  пользования  по  муниципальным маршрутам регулярных  перевозок  с

посадкой  и  высадкой  только  в  установленных  остановочных  пунктах  в

границах муниципального образования городской округ город Тюмень.

     Не  возражаю  против  передачи моих данных  (ФИО,  год  рождения)  в

___________________________ для изготовления персонифицированной льготной

       (оператор АСОП)

транспортной карты "Студент".

     С информацией  о  порядке проезда и  пользования персонифицированной

льготной транспортной картой "Студент" ознакомлен.

     Дата подачи заявления _____________________ Подпись ________________

     Поручение __________________________________________________________

                                   (оператор АСОП)

изготовить персонифицированную льготную транспортную карту "Студент".

___________________________________________ _____________________________

    подпись уполномоченного специалиста,        (расшифровка подписи)

принявшего заявление и выдавшего поручение

М.П.

     Изготовлена    персонифицированная    льготная   транспортная  карта

"Студент" N _______________________________

_____________________________________      ______________________________

  подпись специалиста оператора АСОП,          (расшифровка подписи)

   выдавшего льготную транспортную

           карту студента