Приложение N 2. Согласие на передачу информации, относящейся к врачебной тайне, персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 28 декабря 2012 г. N 564-п настоящее приложение дополнено приложением N 2

Приложение N 2
к Положению
о мере социальной поддержки
в форме возмещения расходов
на оказание гражданам в оперативном
порядке медицинской помощи
и (или) обеспечение отдельными
техническими средствами реабилитации
за пределами Тюменской области
и (или) Российской Федерации

                                             В Уполномоченную организацию

                                 ________________________________________

                                  наименование уполномоченной организации

                               от _______________________________________

                                  _______________________________________

                             адрес_______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                              тел._______________________________________

                              Согласие

        на передачу информации, относящейся к врачебной тайне,

                        персональных данных

     Я _______________________________________________ получатель паспорт

__________________________________________________________ выдан_________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я*___________________________________________доверенное лицо паспорт

___________________________________________________________ выдан________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для возмещения расходов  на  оказание  гражданам  в  оперативном  порядке

медицинской помощи и (или) обеспечение отдельными техническими средствами

реабилитации за пределами Тюменской области и (или) Российской  Федерации

в   соответствии   с   постановлением   Правительства  Тюменской  области

от 26.10.2011 N 366-п  настоящим  документом  выражаю  свое  согласие  на

предоставление, обработку, передачу, уничтожение персональных  данных,  а

также сбор, передачу информации, относящейся к врачебной тайне:

     1. Комиссии   Уполномоченной   организации  по  предоставлению  меры

социальной поддержки в форме возмещения расходов  на  оказание  гражданам

в оперативном порядке медицинской помощи и (или)  обеспечения  отдельными

техническими средствами реабилитации за пределами Российской Федерации.

     2. Экспертному совету по  вопросам  оказания  гражданам  медицинской

помощи   и   (или)   обеспечения   отдельными   техническими   средствами

реабилитации за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации.

С Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны  здоровья

граждан в Российской  Федерации"  и  Федеральным  законом  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" ознакомлен(а).

* Заполняется в случае обращения в уполномоченную организацию доверенного

лица получателя

"_____" _______ 201__г.

     _____________________                  _____________________________

     Подпись                                          расшифровка подписи