Приложение N 3. Отчет о целевом использовании денежных средств

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 28 декабря 2012 г. N 564-п настоящее приложение дополнено приложением N 3

Приложение N 3
к Положению
о мере социальной поддержки
в форме возмещения расходов
на оказание гражданам в оперативном
порядке медицинской помощи
и (или) обеспечение отдельными
техническими средствами реабилитации
за пределами Тюменской области
и (или) Российской Федерации

                                             В Уполномоченную организацию

                          _______________________________________________

                               наименование уполномоченной организации

                               от _______________________________________

                                  _______________________________________

                             адрес_______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                              тел._______________________________________

                                 Отчет

               о целевом использовании денежных средств

     В  соответствии  с  ______ в связи с предоставлением меры социальной

поддержки  в  целях содействия в оказании гражданам в оперативном порядке

медицинской  помощи  за пределами Тюменской области, Российской Федерации

и  (или)  обеспечении  отдельными  техническими  средствами  реабилитации

предоставляю    отчет    о   целевом  использовании  денежных  средств  с

приложением документов, подтверждающих произведенные расходы:

     1. _________________;

     2. _________________;

     ...

     Данные, указанные в настоящем заявлении, соответствуют приложенным к

нему документам.

"____"______________201__г

     _____________(____________________________)

        Подпись        расшифровка подписи