Приложение N 1. Заявление о возмещении расходов на оказание гражданам в оперативном порядке медицинской помощи и (или) обеспечение отдельными техническими средствами реабилитации за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации в соответствии с постановлением Правительства Тюменской области от 26.10.2011 N 366-п

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 28 декабря 2012 г. N 564-п настоящее приложение дополнено приложением N 1

Приложение N 1
к Положению
о мере социальной поддержки
в форме возмещения расходов
на оказание гражданам в оперативном
порядке медицинской помощи
и (или) обеспечение отдельными
техническими средствами реабилитации
за пределами Тюменской области
и (или) Российской Федерации

                                               Уполномоченной организации

                                  _______________________________________

                               от _______________________________________

                                  _______________________________________

                             адрес_______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                              Заявление

   о возмещении расходов на оказание гражданам в оперативном порядке

    медицинской помощи и (или) обеспечение отдельными техническими

       средствами реабилитации за пределами Тюменской области

            и (или) Российской Федерации в соответствии

             с постановлением Правительства Тюменской

                   области от 26.10.2011 N 366-п

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения получателя;

_________________________________________________________________________

1.1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения доверенного лица*;

_________________________________________________________________________

2. Сведения о документе, удостоверяющем личность получателя;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.1. Сведения о документе, удостоверяющем личность доверенного лица*;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Сведения о месте жительства/месте пребывания получателя, о  месте  его

фактического проживания;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.1. Сведения о месте жительства/месте  пребывания  доверенного  лица,  о

месте его фактического проживания*;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Номер телефона, почтовый (электронный) адрес, на который  должно  быть

направлено уведомление о принятом решении;

_________________________________________________________________________

5. Наименование кредитной организации, в которую должны быть  перечислены

денежные средства, реквизиты счета для перечисления средств;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Перечень прилагаемых к заявлению документов.

* Заполняется в случае обращения в уполномоченную организацию доверенного

лица получателя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"____" ___________ 20___г.                      __________________

/______________/