quot;Приложение N 19 к Положению о наградах и почетных званиях муниципального образования город Тобольск

Информация об изменениях:

Решением Тобольской городской Думы от 27 ноября 2012 г. N 181 настоящее приложение дополнено приложением N 19

Приложение N 19
к Положению
о наградах и почетных
званиях муниципального
образования город Тобольск

                                Согласие

          гражданина на обработку информации (персональных данных)

     Я,_________________________________________________________________,

                           фамилий, имя, отчество

проживающий по адресу ___________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия ______________________________ номер ______________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

действующий самостоятельно (в лице представителя) *(1) __________________

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных *(2)

_________________________________________________________________________

            адрес представителя субъекта персональных данных *(2)

_________________________________________________________________________

                номер основного документа, удостоверяющего

 личность субъекта персональных данных, дата выдачи, выдавший орган *(2)

_________________________________________________________________________

  реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

              представителя субъекта персональных данных**

даю согласие ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         субъект (оператор), которому предоставляется информация

                     (персональные данные), его адрес

_________________________________________________________________________

на  обработку   информации,   составляющей   мои   персональные   данные,

представляемые  мною  в  соответствии  с муниципальными правовыми актами

города Тобольска в целях представления к поощрению ______________________

                                                       (вид поощрения)

     Согласен на совершение _____________________________________________

_________________________________________________________________________

         субъект (оператор), которому представляется информация

                    (персональные данные), его адрес

следующих   действий: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передача

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение   персональных   данных   следующими  способами: с

использованием   средств   автоматизации   и   без  использования средств

автоматизации.

_________________________________________________________________________

         наименование или фамилия, имя. отчество, адрес лица,

       осуществляющего обработку персональных данных по поручению

                  оператора персональных данных *(3)

     Срок действия настоящего согласия с ____________ по _______________.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     С   юридическими   последствиями  автоматизированной  обработки моих

персональных   данных   ознакомлен  (в случае разрешения на использование

данного вида обработки).

_____________________________   _________________________________________

            Дата                      (подпись, расшифровка подписи)

     *(1) - нужный вариант подчеркнуть

     *(2) - заполняется   при   предоставлении   согласия   на  обработку

персональных   данных   через  представителя субъекта персональных данных

     *(3) - указывается в случае, если обработка персональных данных

поручена третьему лицу.