Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Губернатора Тюменской области от 7 августа 2013 г. N 187 "О знаке отличия Тюменской области "За достижения в труде"
- Приложение N 3. Заявление о выплате единовременной премии к знаку отличия Тюменской области "За достижения в труде"
Приложение N 3. Заявление о выплате единовременной премии к знаку отличия Тюменской области "За достижения в труде"
Приложение N 3
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 7 августа 2013 г. N 187
АППАРАТ ГУБЕРНАТОРА
ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
______________________
ул. Володарского, 45,
г. Тюмень, 625004
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате единовременной премии
к знаку отличия Тюменской области "За достижения в труде"
Ф.И.О. /-----------------------------------------------------------\
заявителя | |
\-----------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------\
Адрес места | |
жительства | |
(по паспорту) | |
\---------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------\
Адрес | |
фактического | |
проживания | |
\---------------------------------------------------------/
/-------------------\ /----------------\
Дата рождения | | Контактный телефон | |
\-------------------/ \----------------/
/----------------\ /-------------\ /----------------\
Паспорт | | Серия | | Номер | |
\----------------/ \-------------/ \----------------/
/-------------------------------------------------------------\
Кем выдан | |
| |
\-------------------------------------------------------------/
/-------------------\
Дата выдачи | |
\-------------------/
/---------------------------\ /-----------------------\
ИНН | | N страхового | |
\---------------------------/ свидетельства \-----------------------/
ПРОШУ: (нужное отметить галочкой)
/--\
| | произвести выплату единовременной премии к знаку отличия Тюменской
\--/ области "За достижения в труде" в кассе аппарата Губернатора
Тюменской области
/--\
| | перечислить единовременную премию на мой счет в банке:
\--/ /------------------------------------------------\
Наименование банка | |
|------------------------------------------------/
БИК банка | | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+---------------------\
Номер счета получателя | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\------------------------------------------------/
/--\
| | перечислить единовременную премию в качестве пожертвования на счет
\--/
________________________________________________________________________
(название организации/учреждения)
/------------------------------------------------\
Наименование банка | |
|------------------------------------------------/
БИК банка | | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+---------------------\
Номер счета получателя | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\------------------------------------------------/
Достоверность представляемых сведений подтверждаю _______________________
(подпись)
| Я, |
(Ф.И.О.)
в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных"
предоставляю органам местного самоуправления и органам исполнительной
власти Тюменской области бессрочное согласие на обработку и
использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; сведения
о документе, удостоверяющем личность, номере, дате выдачи и выдавшем его
органе; другая информация, содержащаяся в наградном листе и заявлении),
необходимых для рассмотрения пакета наградных документов, а также для
выплаты единовременной премии к награде. Согласие может быть отозвано
письменным заявлением.
"___"______________ ____ г. ______________________
(подпись)