Приложение 6. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 10 июня 2013 г. N 55-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к Регламенту
(с изменениями от 17 декабря 2012 г.,
10 июня 2013 г.)

                    Заместителю Главы Администрации

                    города Тюмени

                    _____________________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                    _____________________________________________________

                        (наименование организации, юридический адрес,

                    _____________________________________________________

                     реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц, Ф.И.О.,

                    _____________________________________________________

                       данные документа, удостоверяющего личность, место

                    _____________________________________________________

                    жительства - для физических лиц (телефон, факс, адрес

                    _____________________________________________________

                          электронной почты, указываются по желанию

                    _____________________________________________________

                                           заявителя)

             Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

     В соответствии  со статьей 55  Градостроительного  кодекса РФ  прошу

выдать разрешение на ввод в эксплуатацию законченного ___________________

                                         (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

                                  (наименование объекта согласно проекту)

_________________________________________________________________________

по адресу: г. Тюмень, ___________________________________________________

                          (наименование документа, наименование органа,

                           присвоившего адрес, дата и номер документа)

     К заявлению прилагаются:

     1.* Правоустанавливающим  документом на земельный  участок является:

________________________________________________________________________.

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

     документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                      установленных законодательством)

     2.* Градостроительный план земельного участка от "__"________20__ г.

N___________________________ выдан ______________________________________

________________________________________________________________________.

  (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                            и номер документа)

     Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                            и номер документа)

     3.* Разрешение на строительство от "___" __________________ 20____г.

N_______________________________________________________________________;

     4. Акт     приемки      объекта      капитального      строительства

от "___" ________________ 20___ г. (в случае осуществления строительства,

 реконструкции на основании договора)

________________________________________________________________________;

     5. Соответствие    построенного,     реконструированного     объекта

капитального    строительства     требованиям    технических  регламентов

подтверждается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                            и номер документа)

     6.    Соответствие    параметров  построенного,  реконструированного

объекта  капитального  строительства  проектной документации, в том числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объекта    капитального    строительства   приборами  учета  используемых

энергетических    ресурсов    подтверждается    (за  исключением  случаев

осуществления    строительства,  реконструкции  объектов  индивидуального

жилищного строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                            и номер документа)

     7.    Соответствие    построенного,    реконструированного   объекта

капитального строительства техническим условиям подтверждается:

     водоснабжение ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                            и номер документа)

     водоотведение/канализация __________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                            и номер документа)

     теплоснабжение _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                            и номер документа)

     электроснабжение ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                            и номер документа)

     газоснабжение ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                            и номер документа)

     ливневая канализация _______________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                            и номер документа)

иные ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                            и номер документа)

     8.        Схема,       отображающая    расположение    построенного,

реконструированного   объекта  капитального  строительства,  расположение

сетей  инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и

планировочную  организацию  земельного  участка  (за  исключением случаев

строительства, реконструкции линейного объекта)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (наименование органа, выполнившего исполнительную съемку, дата

                    выполнения работ, вид работы)

     9.*  Заключение  органа  государственного  строительного  надзора (в

случае,  если  предусмотрено осуществление государственного строительного

надзора)    о   соответствии  построенного,  реконструированного  объекта

капитального    строительства    требованиям  технических  регламентов  и

проектной    документации,    в   том  числе  требованиям  энергетической

эффективности    и    требованиям    оснащенности   объекта  капитального

строительства   приборами  учета  используемых  энергетических  ресурсов,

заключение    федерального   государственного  экологического  надзора  в

случаях,  предусмотренных  частью  7 статьи 54 Градостроительного кодекса

РФ, получено

________________________________________________________________________;

(наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение, дата

                          и номер заключения)

     10.   Документ,  подтверждающий  заключение  договора  обязательного

страхования  гражданской  ответственности  владельца  опасного объекта за

причинение  вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с

законодательством    Российской  Федерации  об  обязательном  страховании

гражданской  ответственности  владельца  опасного  объекта  за причинение

вреда в результате аварии на опасном объекте ____________________________

________________________________________________________________________.

  (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                            и номер документа)

     11.* Документы   о   технико-экономических   показателях    объектов

капитального строительства отражены _____________________________________

________________________________________________________________________:

  (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                            и номер документа)

     Согласно  приказу  Министерства  регионального  развития  Российской

Федерации  от  19.10.2006  N 121  "Об  утверждении  инструкции  о порядке

заполнения    формы    разрешения    на   ввод  объекта  в  эксплуатацию"

дополнительно    сообщаю,    что   проектом  предусматрив