Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 5 декабря 2013 г. N 22-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 2
(с изменениями от 28 июня, 5 декабря 2013 г.)
Начальнику управления социальной
защиты населения
________________________________
(района, округа)
________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выплату пенсии за выслугу лет к трудовой пенсии
по старости (инвалидности)
ФИО заявителя_______________________________________________________
Адрес (регистрация по паспорту) ____________________________________
_________________________________________________________________________
Фактическое проживание______________________________________________
Телефон _________________ Электронный адрес_________________________
Данные паспорта:
серия ______________ номер ______________ дата выдачи ___________________
кем выдан _______________________________________________________________
ПРОШУ:
1. Производить выплату пенсии за выслугу лет к трудовой пенсии по
старости (инвалидности)
(нужное отметить):
/\ /\
- через почтовое отделение связи \/ по адресу регистрации \/
/\
фактического проживания \/
/\
- на счет в банке \/
номер счета _____________________________________________________________
в банке _________________________________________________________________
При замещении должностей, указанных в части 4 статьи 16.1 Закона
Тюменской области от 28.12.2004 N 327 "О государственной гражданской
службе Тюменской области" обязуюсь сообщить.
Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.
"___"______________ ____ г. __________________________
(подпись)
___________________________ ___________________________________________
(дата принятия заявления) (подпись лица, принявшего заявление)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
РАСПИСКА
Заявление гр. ___________________________ принято"___" _____ 20__ г.
________________________________________________
(фамилия, подпись лица, принявшего заявление)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.