Приложение 11. Заявление о закрытии ордера на проведение земляных работ

Приложение 11
к Регламенту

                                                      Руководителю управы

                                       __________________________________

                                                 административного округа

                                              Администрации города Тюмени

                                                            Заявитель(и):

                                       __________________________________

                                        (наименование юр. лица, место его

                                       нахождения, телефон; фамилия, имя,

                                                 отчество, дата рождения,

                                       __________________________________

                                        данные документа, удостоверяющего

                                       __________________________________

                                           личность (при его отсутствии -

                                         свидетельства о рождении), место

                                       __________________________________

                                               жительства (телефон, факс,

                                                  адрес электронной почты

                                       __________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                                 Заявление

              о закрытии ордера на проведение земляных работ

     Прошу  принять  работы  по благоустройству места проведения земляных

работ  выполненных  в  соответствии  с  разрешением  (ордером),  выданным

управой __________________________ административного округа Администрации

города Тюмени от _________________________ N ___________________________.

     Работы по благоустройству выполнены:

_________________________________________________________________________

             (наименование и реквизиты исполнителя работ)

_________________________________________________________________________

     Работы по благоустройству выполнены в сроки:

Начало работ ___________________ Окончание работ ________________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"____" __________ 20__ г. ____________ __________________________________

    (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_____" ________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20___ г. N _____

Расписку получил:                       "_____" ________________ 20___ г.

                                     ____________________________________

                 (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

         (должность, Ф.И.О. должностного лица,     (подпись)