Приложение 4. Заявление на получение разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Приложение 4
к Регламенту

                  (выполняется на бланке заявителя)

                                                      Руководителю управы

                                                  _______________________

                                                 административного округа

                                              Администрации города Тюмени

                              Заявление

   на получение разрешения (ордера) на проведение земляных работ

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, место нахождения, ИНН, основной

_________________________________________________________________________

     государственный регистрационный номер; фамилия, имя, отчество,

                           место жительства

_________________________________________________________________________

      индивидуального предпринимателя, ИНН основной регистрационный

                              номер записи

_________________________________________________________________________

      о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место жительства,

                         ИНН физического лица)

на основании следующих документов:

     1) рабочий   проект   (проектная   документация)  на  строительство,

реконструкцию  или  ремонт  подземных  коммуникаций  или  на иные работы,

связанные с доступом к ним, на ___ л., в ___ экз.;

     2) письменное  согласие  собственника  объектов  благоустройства или

уполномоченного  им  лица  на  проведение  земляных  работ  на территории

соответствующего объекта благоустройства от "___" ________________ г., на

___ л., в ___ экз.;

     3) материалы  фотосъемки  земельного  участка до проведения земляных

работ в случае возникновения аварийной ситуации;

     4) документ,  подтверждающий  полномочия  представителя заявителя (в

случае, если интересы заявителя представляет его представитель);

     5) временная схема движения транспорта по автомобильным дорогам (при

отсутствии   акта   о   временном   ограничении   (прекращении)  движения

транспортных  средств  по  автомобильным дорогам и необходимости введения

такого   ограничения  (прекращения)  либо  акт  о  временном  ограничении

(прекращении)  движения  транспортных средств по автомобильным дорогам от

___ ____________ _____ г., N ___________, на __ л., в __ экз.;

     6) разрешение на вынужденный снос зеленых насаждений N ____ от "___"

______________ _______ г. (в случае, если при производстве земляных работ

необходим вынужденный снос зеленых насаждений), на ___ л., в ___ экз.;

     7) правоустанавливающий  документ, подтверждающий права заявителя на

подземные  коммуникации  (при  проведении  работ,  связанных с доступом к

ним), на ___ л., в ___ экз.;

     8) разрешение на строительство объекта капитального строительства (в

случае,    когда   в   соответствии   с   действующим   градостроительным

законодательством   требуется   разрешение   на   строительство   объекта

капитального строительства) N _____ от "___" _____________ _______ г., на

___ л., в ___ экз.;

     9) выписка  из единого государственного реестра юридических лиц (для

юридических  лиц),    выписка   из   единого   государственного   реестра

индивидуальных  предпринимателей  (для  индивидуальных предпринимателей N

_____________ от "___" ____________ ______ г., на ___ л., в ___ экз.;

     10) договор на восстановление нарушенного благоустройства;

     просит  выдать  разрешение  (ордер) на проведение земляных работ для

_________________________________________________________________________

   (указывается цель, способ производства работ, вид выполняемых работ

     (строительство, реконструкция, ремонт), плановые или аварийные)

_________________________________________________________________________

     Место производства работ ___________________________________________

                              (проезжая часть дороги, тротуар, пешеходная

_________________________________________________________________________

         дорожка, обочина, грунт с указанием адресного описания)

     Ориентировочная площадь раскопки (кв. м) __________________________.

     Срок проведения земляных работ:

     с "___" ____________ 20___ г. по "___" __________ 20__ г.

     График производства земляных работ:

N	Конкретные виды работ	Сроки выполнения работ

     Срок восстановления нарушенного благоустройства в месте производства

земляных работ:

     в срок до "____" _________________ _______ г.  (в зимнем варианте)*;

     в срок до "___" __________ ______ г. (до полного восстановления всех

нарушенных элементов благоустройства).

     Ответственным   за  производство  работ  (для  юридического  лица  и

индивидуальных предпринимателей) является _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., должность, телефон)

     Руководитель   юридического  лица,  индивидуальный  предприниматель,

физическое лицо:

___________________ ____________ (______________________________________)

      (дата)         (подпись)            (расшифровка подписи)

     * Данная  строка заполняется при проведении аварийных земляных работ

в зимний период.