Приложение 4. Анкета субъекта предпринимательства, принимающего участие в конкурсе "Тюменская марка"

Приложение 4
к Порядку

                               АНКЕТА

     СУБЪЕКТА ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА, ПРИНИМАЮЩЕГО УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ

                    "ТЮМЕНСКАЯ МАРКА" в _____ году

Общая информация о субъекте предпринимательства
1.	Полное и сокращенное название субъекта предпринимательства
2.	Номер и дата свидетельства о внесении в ЕГРЮЛ (ЕГРИП)
3.	Номер и дата выдачи свидетельства ИНН
4.	Юридический адрес
5.	Фактический адрес (место осуществления основной деятельности субъекта предпринимательства (производственной или сбытовой)
6.	Банковские реквизиты	ОГРН ________________________ ИНН __________, КПП __________ р/с ___________________________ в банке _______________________ к/с ___________________________ БИК _________________________ т/ф. банка (код) ________________
7.	ФИО, должность, срок осуществления полномочий руководителя субъекта предпринимательства, реквизиты документа, подтверждающего полномочия
8.	ФИО, телефон контактного лица субъекта предпринимательства, ответственного за подготовку документов на Конкурс
Информация о финансово-хозяйственной деятельности субъекта предпринимательства. Показатели развития субъекта предпринимательства
1.	Основной вид экономической деятельности субъекта предпринимательства (с указанием кода ОКВЭД), дополнительные виды деятельности (с указанием кода ОКВЭД)
2.	Описание деятельности субъекта предпринимательства и выпускаемой продукции (краткое описание истории предпринимательской деятельности) *(объем информации по данному пункту не должен превышать 1 страницы, шрифт - 12, интервал - 1)
3.	Опыт работы субъекта предпринимательства в сфере осуществления основного вида деятельности (с указанием срока осуществления основного вида деятельности) *(объем информации по данному пункту не должен превышать 1 страницы, шрифт - 12, интервал - 1)
4.	Заполните таблицу с показателями развития Вашего предприятия		N п/п	Показатель	на 01.01.2010	на 01.01.2011	на 01.01.2012	Темпы прироста, , %
			1	2	3	4	5	6
			1.	Выручка от основной деятельности, тыс. руб.(1)
			2.	Чистая прибыль, тыс. руб.(2)
			3.	Рентабельность основной деятельности, %(3)
			4.	Объем инвестиций в приобретение основных средств и капитальное строительство, тыс. руб.(1)
			5.	Сумма уплаченных налогов, тыс. руб.(1)
5.	Формула успеха: Кратко охарактеризуйте, какие факторы повлияли на показатели развития Вашего предприятия за последние 3 года. *(объем информации по данному пункту не должен превышать 1 страницы, шрифт - 12, интервал - 1)
Маркетинговая политика субъекта предпринимательства*
* приложить презентационный материал (каталоги, буклеты, альбомы, статьи в СМИ), указать действующие ссылки на Интернет-сайт (при наличии)
1.	Дайте характеристику сбытовой сети товаров и услуг *(объем информации по данному пункту не должен превышать 1 страницы, шрифт - 12, интервал - 1)
2.	Опишите способы продвижения товаров (работ, услуг), *(объем информации по данному пункту не должен превышать 1 страницы, шрифт - 12, интервал - 1)
3.	Опишите кратко систему ценообразования *(объем информации по данному пункту не должен превышать 1 страницы, шрифт - 12, интервал - 1)
Технологии и оборудование субъекта предпринимательства
1.	Обновился ли за последние три года ассортимент продукции, услуг? Если обновился, укажите, какой вид продукции (услуг) был предложен.	- Да, мы предложили новый ассортимент продукции, услуг ________________________ - Нет, мы успешно работаем на своем рынке и не планируем изменения ассортимента - Нет, но мы планируем изменение ассортимента (указать, что именно) _____________ - Нет. У нас отсутствуют возможности по изменению ассортимента
2.	Опишите кратко технологию производства, используемое оборудование *(объем информации по данному пункту не должен превышать 1 страницы, шрифт - 12, интервал - 1)
3.	Проводили ли Вы модернизацию производства за последние 3 года. Какую именно. *(объем информации по данному пункту не должен превышать 1 страницы, шрифт - 12, интервал - 1)
Политика субъекта предпринимательства в области персонала
1.	Среднесписочная численность сотрудников(3)	2009 год ___________________ чел. 2010 год ___________________ чел. 2011 год ___________________ чел.
2.	Сколько новых сотрудников принято на работу за последние 3 года	2009 год: Рабочие - __________ чел.; Специалисты - __________ чел.; Руководители среднего звена - __________ чел.; Топ-менеджеры - __________ чел. 2010 год: Рабочие - __________ чел.; Специалисты - __________ чел.; Руководители среднего звена - __________ чел.; Топ-менеджеры - __________ чел. 2011 год: Рабочие - __________ чел.; Специалисты - __________ чел.; Руководители среднего звена - __________ чел.; Топ-менеджеры - __________ чел.
3.	Укажите средний возраст сотрудников	Рабочие - __________; Специалисты - __________; Руководители среднего звена - __________; Топ-менеджеры - _________.
4.	Укажите количество сотрудников, прошедших дополнительное обучение и повышение уровня квалификации по направлению основного вида деятельности. Укажите направления обучения (темы)	2009 год ____________________ чел, ______ в % от общего числа 2010 год ____________________ чел, ______ в % от общего числа 2011 год ____________________ чел, ______ в % от общего числа. Направления обучения (темы):
5.	Образование сотрудников субъекта предпринимательства	Доля сотрудников: имеющих высшее образование ____%; имеющих среднее специальное образование ____%
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата. Темпы роста средней заработной платы за последние 3 года.	2009 год ______________ руб., ______________% к 2008 году 2010 год ______________ руб., ______________% к 2009 году 2011 год ______________ руб., ______________% к 2010 году
7.	Охарактеризуйте систему мотивации персонала *(объем информации по данному пункту не должен превышать 1 страницы, шрифт - 12, интервал - 1)

Должность

руководителя предприятия         ___________________ ____________________

(индивидуальный предприниматель)       (подпись)           (Ф.И.О.)

                              М.П.

"____" _______________ 20___ г.

___________________________________________

(1) В соответствии с бухгалтерским балансом

(2) (Сумма выручки  от  основной  деятельности/сумма затрат  на  основную

деятельность)*100-100, %

(3) Среднесписочная численность сотрудников  за месяц определяется  путем

суммирования   численности  работников   списочного  состава   за  каждый

календарный день отчетного месяца,  т.е. с 1 по 30 или 31  (для февраля -

по 28 и 29 число),  включая  праздничные (нерабочие)  и  выходные  дни  и

деления полученной суммы  на число  календарных  дней  отчетного  месяца.

Среднесписочная численность  сотрудников  за отчетный период определяется

путем суммирования  среднесписочной численности работников  за все месяцы

отчетного периода  и  деления полученной суммы  на количество  месяцев  в

отчетном периоде.