Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Правительства Тюменской области от 27 сентября 2017 г. N 474-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 календарных дней со дня официального опубликования названного постановления
Приложение
к Положению
о региональном материнском
(семейном) капитале
(с изменениями от 3 сентября 2012 г.,
21 января, 22 ноября 2013 г., 17 августа 2015 г.,
27 октября 2016 г., 27 сентября 2017 г.)
В ___________________________________________
_____________________________________________
(наименование территориального управления
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление
о выплате регионального материнского (семейного) капитала
Фамилия, имя, отчество (без сокращений)__________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)(*): __________________
_________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон (заполняется при наличии) _______________________________________
Электронный адрес (заполняется при наличии) _____________________________
Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):
/\
\/ да, _________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,
отчества), свидетельство о заключении брака, свидетельство о
расторжении брака) (1)
/\
\/ нет
В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я
имел(-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте
Российской Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное
отметить):
/\
\/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в
_________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования
Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер
дома, корпуса, квартиры) (*)
/\
\/ нет
Прошу выплатить мне региональный материнский (семейный) капитал (нужное
отметить):
/\
\/ на счет в кредитной организации
/\
\/ через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации
/\
\/ через организацию федеральной почтовой связи по адресу фактического
места жительства
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить)
(2):
/\
\/ почтовый адрес ______________________________________________________
(указать адрес)
/\
\/ электронный адрес ___________________________________________________
(указать адрес)
Сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем
(заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в свидетельстве
о рождении ребенка (документе об усыновлении))
Фамилия, имя, отчество, дата рождения родителя (усыновителя), не
являющегося заявителем (без сокращений) _________________________________
_________________________________________________________________________
Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, в период со дня
рождения ребенка до подачи настоящего заявления имел регистрацию по месту
жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации/
муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить):
/\
\/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в
_________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования
Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер
дома, корпуса, квартиры) (*)
/\
\/ нет
Сведения о детях
(указываются все рожденные (усыновленные) дети, за исключением ребенка
(детей), в отношении которого заявитель лишен родительских прав или
ограничен в родительских правах, совершил умышленное преступление,
относящееся к преступлению против личности, переданного на воспитание
опекуну, попечителю, патронатному воспитателю, в приемную семью,
рожденного мертвым)
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) |
Дата рождения |
Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка (по умершему ребенку - дополнительно наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о смерти) (*) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(*) сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих
документов
Основание возникновения права у отца (усыновителя) на материнский
(семейный) капитал (нужное отметить):
/\
\/ смерть женщины ______________________________________________________
(наименование органа, выдавшего свидетельство о
смерти, сведения указываются в случае, если
свидетельство о смерти заявителем не представляется)
/\
\/ объявление женщины умершей
/\
\/ лишение женщины родительских прав либо ограничение ее в родительских
правах в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого
возникло право на предоставление регионального материнского (семейного)
капитала
/\
\/ признание женщины безвестно отсутствующей, недееспособной
(ограниченно дееспособной);
/\
\/ отбывание женщиной наказания в виде лишения свободы
/\
\/ отмена усыновления ребенка в отношении усыновительницы (женщины,
усыновившей ребенка), в связи с которым возникло право на предоставление
регионального материнского (семейного) капитала
/\
\/ совершение женщиной умышленного преступления, относящегося к
преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей)
Я принимаю и несу ответственность в соответствии с
законодательством за представление недостоверных или неполных сведений,
сокрытие данных, влияющих на право получения регионального материнского
(семейного) капитала. Мне известно о том, что любое представление
недостоверной информации является поводом для возмещения (взыскания)
заявленного регионального материнского (семейного) капитала.
____________________ _______________________ ______________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
-------------------------------------------------------------------------
(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "___"________
____ 20___ года и зарегистрированы под N _______.
__________________ ____________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА
Заявление _______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и
зарегистрировано под N _______.
__________________ ___________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок ___________________
(1) сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих
документов
(2) При подаче заявления на бумажном носителе уведомление на
почтовый адрес заявителя направляется только в случае отказа в выплате
регионального материнского (семейного) капитала. При подаче заявления в
электронной форме уведомление о принятом решении направляется через
личный кабинет федерального или регионального портала и (или) путем
оправки сообщения на электронный адрес заявителя, в случае указания его
при подаче заявления.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.