Раздел 3. Территориальная программа ОМС, порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь, способы оплаты медицинской помощи

Раздел 3. Территориальная программа ОМС, порядок и структура формирования
тарифов на медицинскую помощь, способы оплаты медицинской помощи

Территориальная программа ОМС является частью настоящей Территориальной программы.

1. Отношения субъектов (участников) ОМС регулируются действующим законодательством, нормативными правовыми актами Российской Федерации и Тюменской области. Территориальная программа ОМС реализуется на основе договоров, заключенных между участниками ОМС. Медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС в соответствии с договорами в системе ОМС предоставляется гражданам в медицинских организациях, имеющих право на осуществление медицинской деятельности и включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС. Финансирование медицинских организаций, работающих в системе ОМС, осуществляется на основании выполнения ими конкретных объемов медицинской помощи в пределах заказов (заданий). Расходы медицинских организаций, обусловленные не оговоренным в рамках соответствующего заказа (задания) ростом объемов медицинской помощи, не являются обязательством системы ОМС и бюджетов всех уровней.

2. Территориальная программа ОМС включает в себя перечень страховых случаев, видов, условий и объемы медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, а также перечень страховых случаев, видов, условий и объемов, превышающих базовую программу ОМС, в соответствии с приложением N 1.

В рамках базовой программы ОМС оказывается первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением скорой специализированной медицинской помощи), специализированная медицинская помощь (с 2015 года - высокотехнологичная медицинская помощь), а также осуществляется обеспечение необходимыми лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации в следующих случаях:

инфекционные и паразитарные болезни, за исключением болезней, передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

новообразования;

болезни эндокринной системы;

расстройства питания и нарушения обмена веществ;

болезни нервной системы;

болезни крови, кроветворных органов;

отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

болезни глаза и его придаточного аппарата;

болезни уха и сосцевидного отростка;

болезни системы кровообращения;

болезни органов дыхания;

болезни органов пищеварения;

болезни мочеполовой системы;

болезни кожи и подкожной клетчатки;

болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

врожденные аномалии (пороки развития);

деформации и хромосомные нарушения;

беременность, роды, послеродовой период и аборты;

отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

В рамках программы ОМС, превышающей базовую программу, оказывается скорая специализированная санитарно-авиационная медицинская помощь, оказываемая центром медицины катастроф, специализированная медицинская помощь во врачебно-физкультурном диспансере, центрах планирования семьи и репродукции, охраны репродуктивного здоровья подростков, а также медицинская помощь, предоставляемая другими медицинскими организациями при заболеваниях, передающихся половым путем, туберкулезе, болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), и синдроме приобретенного иммунодефицита, а также при инфекционных заболеваниях на фоне ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения у взрослых и детей, наркологических заболеваниях, в противотуберкулезном, наркологическом и психоневрологическом диспансерах, медицинская помощь в условиях санаторно-курортных учреждений при социально-значимых заболеваниях, центре по профилактике и борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита и инфекционными заболеваниями, кожно-венерологическом диспансере (при заболеваниях, передаваемых половым путем), паллиативная медицинская помощь.

3. Перечень (реестр) медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС, установлен приложением N 2.

4. Территориальная программа ОМС реализуется медицинскими организациями путем доведения объемов медицинской помощи по Территориальной программе ОМС (далее - заказ (задание)). Решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС на территории Тюменской области (далее - Комиссия по разработке Территориальной программы ОМС) в пределах общего объема государственного задания на соответствующий финансовый год устанавливаются объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, на основе которых формируются заказы (задания) для медицинских организаций и страховых медицинских организаций.

Положение о Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС утверждено приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил ОМС", состав Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Тюменской области формируется в соответствии со статьей 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и утверждается Правительством Тюменской области.

5. Территориальная программа ОМС реализуется исходя из тарифов, определяемых Тарифным соглашением.

5.1. Структура тарифа на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы ОМС, включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других организациях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь по программе "Сотрудничество", включает в себя все затраты медицинских организаций.

5.2. Формирование тарифов на медицинские услуги, оказываемые за счет средств ОМС, осуществляется Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС с учетом действующего законодательства и бюджета территориального фонда ОМС Тюменской области на соответствующий финансовый год.

5.3. При реализации Территориальной программы ОМС применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

1) при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

2) при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях:

за законченный случай лечения заболевания;

за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

3) при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:

за законченный случай лечения заболевания;

4) при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе, скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

6. Особенности реализации мероприятий Территориальной программы ОМС, в части превышающей базовую программу ОМС:

6.1. Высокотехнологичная медицинская помощь жителям Тюменской области, за исключением применения вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), оказывается в медицинских организациях, включенных в перечень, установленный приложением N 4, в соответствии с соглашением, заключаемым департаментом здравоохранения Тюменской области с территориальным фондом ОМС Тюменской области, договорами, заключаемыми территориальным фондом ОМС Тюменской области с медицинскими организациями в соответствии с заказами (заданиями) медицинских организаций, нормативными правовыми актами Тюменской области.

Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи устанавливается совместным приказом департамента здравоохранения Тюменской области и территориального фонда ОМС Тюменской области.

Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи жителям Тюменской области осуществляется за счет целевых средств областного бюджета, предоставляемых бюджету территориального фонда ОМС Тюменской области.

6.2. Медицинская помощь жителям Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Ямало-Ненецкого автономного округа оказывается в рамках областной целевой программы "Сотрудничество" в медицинских организациях, включенных в перечень, установленный приложением N 5 в соответствии с соглашениями, заключаемыми департаментом здравоохранения Тюменской области, территориальным фондом ОМС Тюменской области с органами управления здравоохранением и/или территориальными фондами ОМС Ямало-Ненецкого автономного округа и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, определяющими порядок и объемы оказания медицинской помощи, и договорами, заключаемыми территориальным фондом ОМС Тюменской области с медицинскими организациями.

Финансовое обеспечение медицинской помощи в рамках областной целевой программы "Сотрудничество" осуществляется за счет целевых средств областного бюджета, предоставляемых бюджету территориального фонда ОМС Тюменской области.

6.3. Меры социальной поддержки отдельных категорий граждан (в части лекарственного обеспечения, зубопротезирования, глазного протезирования, слухопротезирования, обеспечения молочными продуктами детского питания) осуществляются в соответствии с нормативными правовыми актами Тюменской области, соглашением, заключаемым департаментом здравоохранения Тюменской области с территориальным фондом ОМС Тюменской области, и договорами, заключаемыми территориальным фондом ОМС Тюменской области с медицинскими организациями, перечень которых установлен приложением N 6.

Финансовое обеспечение мер социальной поддержки отдельных категорий граждан осуществляется за счет целевых средств областного бюджета, предоставляемых бюджету территориального фонда ОМС Тюменской области.

6.4. Диспансерное обследование государственных гражданских служащих Тюменской области и муниципальных служащих Тюменской области осуществляется в медицинских организациях, включенных в перечень, установленный приложением N 7, в соответствии с соглашением, заключаемым департаментом здравоохранения Тюменской области с территориальным фондом ОМС Тюменской области, договорами, заключаемыми территориальным фондом ОМС Тюменской области с медицинскими организациями, в соответствии с заказами (заданиями) медицинских организаций, и порядком, установленным приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации и департаментом здравоохранения Тюменской области.

Финансовое обеспечение диспансерного обследования государственных гражданских служащих Тюменской области и муниципальных служащих Тюменской области осуществляется за счет целевых средств областного бюджета, предоставляемых бюджету территориального фонда ОМС Тюменской области.