Приложение 12. Заявление о прекращении процедуры предоставления муниципальной услуги

Приложение 12
к Регламенту

                                        Главе Администрации города Тюмени

                                        _________________________________

                                        Заявитель:

                                        _________________________________

                               Заявление

       о прекращении процедуры предоставления муниципальной услуги

                                                  Дата __________________

     Прошу прекратить  процедуру  предоставления муниципальной услуги  по

________________________________________________________________________.

       (указывается вид муниципальной услуги, за предоставлением

                    которой обращался заявитель)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

(при  нотариальном  удостоверении  подписи  заявителей  данная  графа  не

заполняется):

Подпись  должностного   лица,  уполномоченного   на   прием   документов,

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______