Приложение N 2. Заявление на назначение пособия

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Департаментом
социального развития Тюменской
области государственной услуги
по предоставлению социальной
поддержки в виде
пособия на ребенка

                                 В управление социальной защиты населения

                                 ________________________________________

                                        (указывается город, район)

                                Заявление

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)

_________________________________________________________________________

Статус (мать, отец, опеку   и т.д.) _____________________________________

Паспорт гражданина _______________ (указывается наименование государства)

серия ____ N __________, кем выдан ________________, дата выдачи ________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

            города, села, иного населенного пункта, улицы, номер

                          дома, корпуса, квартиры).

Телефон _______________ Электронный адрес _______________________________

Прошу назначить мне (нужное подчеркнуть):

- пособие    на  ребенка,   на  ребенка  одинокой  матери,   на   ребенка

военнослужащего  срочной  службы   (указать место службы  или название  и

местонахождение   военного   образовательного  учреждения),  на  ребенка,

родители  (один из родителей)  которого уклоняются  от  уплаты  алиментов

(указать реквизиты решения суда о взыскании алиментов),  указать название

и  место  нахождения общеобразовательного учреждения  -  в  случае,  если

ребенок достиг возраста 16 лет;

Заявляю, что за период с ______________ по _____________ совокупный доход

моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Степень родства

составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

Способ выплаты (нужное отметить):

- через почтовое отделение связи  /-\    по адресу регистрации        /-\

                                  \-/                                 \-/

- на счет в банке                 /-\    фактического проживания      /-\

                                  \-/                                 \-/

номер счета ________________________ БИК ________________________________

в банке _________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

Использовать  (передавать)  мои персональные  данные  другим  учреждениям

(организациям)  с целью предоставления  в моих интересах различных  видов

мер социальной поддержки (нужное отметить):

Разрешаю                          /-\    Не разрешаю,                 /-\

                                  \-/                                 \-/

Обязуюсь  извещать  органы  социальной  защиты  населения  о  наступлении

обстоятельств,  влияющих  на предоставление (прекращение)  мер социальной

поддержки в сроки, установленные действующим законодательством.

Дата _____________                                  Подпись _____________

_______________________________________

(дата принятия заявления, подпись лица,

         принявшего заявление)

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "__" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N ______________

_____________________

(подпись специалиста,

принявшего заявление)

_________________________________________________________________________

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "__" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N ______________

_____________________

(подпись специалиста,

принявшего заявление)