Приложение N 2. Заявление о назначении пособия на погребение

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Департаментом
социального развития Тюменской
области государственной услуги
по назначению и выплате
пособия на погребение

                                                  В управление социальной

                                                      защиты населения

                                                  _______________________

                                                       города (района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о назначении пособия на погребение

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ___________________ _______ ___________

                                      вид документа    серия     номер

_________________________________________________________ _______________

                         кем выдан                          дата выдачи

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Прошу назначить пособие на погребение в связи со смертью ________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. умершего гражданина)

в связи с рождением мертвого ребенка по истечении 196 дней беременности _

_________________________________________________________________________

Сообщаю, что на день смерти __________________ умерший(ая) не подлежал(а)

обязательному     социальному    страхованию    на    случай    временной

нетрудоспособности и в связи с материнством _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и не являлся(лась) пенсионером __________________________________________

Прошу выплатить пособие на погребение через _____________________________

_________________________________________________________________________

        (N почтового отделения или название кредитной организации,

                            БИК, номер личного счета)

В случае отказа в назначении пособия на погребение уведомление прошу

направить на адрес ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       почтовый адрес, электронный адрес

Я предупрежден   об  ответственности   за  предоставление   недостоверной

информации.   Настоящим  подтверждаю,   что  мне  известно   о  том,  что

представление недостоверной информации  может быть поводом  для отказа  в

предоставлении пособия на погребение.

Я уведомлен,  что мои персональные  данные  могут  быть  переданы  другим

учреждениям  (организациям)  с  целью  предоставления  в  моих  интересах

различных видов мер социальной поддержки.

__________________________                              _________________

         (дата)                                             (подпись)

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. _________________ с приложением документов ________________

принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________________

_____________________

(подпись специалиста,

принявшего заявление)

------------------------------------------------------------------------

линия отреза

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. _________________ с приложением документов ________________

принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________________

_____________________

(подпись специалиста,

принявшего заявление)