Приложение N 1. Заявление о бесплатном предоставлении участка

Приложение N 1
к административному регламенту

       __________________________________________________________

       наименование органа исполнительной власти Тюменской области

     от _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

     Паспорт: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

     Паспорт: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

     Способ уведомления о принятых решениях:

_________________________________________________________________________

 (по телефону, посредством направления электронного сообщения, почтовым

                отправлением с уведомлением о вручении)

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон: ________________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             О БЕСПЛАТНОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

     Прошу принять нашу семью в составе:

     родители (одинокая мать/отец):

     1. _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     2. _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

     1. _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     2. _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     3. _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на  учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую собственность

земельного участка для __________________________________________________

                        (указать цель: индивидуального жилищного

_________________________________________________________________________

                 строительства, дачного строительства)

     Место   жительства  многодетной  семьи за 5 лет, предшествующих дате

подачи заявления: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На дату подачи настоящего заявления:

     1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2) родители  (одинокая  мать/отец)  проживают в Тюменской области не

менее 5 лет;

     3) многодетной семье дачные земельные участки либо земельные участки

для индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись.

     К заявлению прилагаются:

     1. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     2. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     3. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     4. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     5. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     6. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     7. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     8. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

____________________/_____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.____________________/____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

    Правильность сообщенных сведений подтверждаем(ю).

    Предупреждены   о   последствиях (ответственности)  за предоставление

ложной информации и недостоверных документов (наличие неточностей,

искажение содержания предоставленных для получения государственной услуги

документов).

     Ознакомлены   с    Законом   Тюменской области от 05.10.2011 N 64 "О

бесплатном   предоставлении  земельных участков гражданам, имеющим трех и

более   детей"    и    постановлением  Правительства Тюменской области от

10.10.2011  N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены   о    том,    что    выявление    не  соответствующих

действительности   сведений   в   документах, по результатам рассмотрения

которых    наша    семья    будет    принята  на учет в целях бесплатного

предоставления   земельного участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем согласие на обработку своих персональных данных и  персональных

данных   наших   детей,   проверку   представленных сведений и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

     ____________________/_____________________

          (подпись)      (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

     ____________________/_____________________

          (подпись)      (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.