Приложение 11. Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Приложение 11
к административному регламентупредоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи

                                     Руководителю отдела (сектора)

                                     от _________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

           Заявление гражданина по результатам посещения ребенка

                           и принятом им решении

Я (мы), _________________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

ознакомилась(лись) лично с ребенком _____________________________________

                                              (Ф.И.О. ребенка)

(направление ____________________________________________________________

                     (наименование органа, выдавшего направление)

от ______________ N ___________________)

с его личным делом, медицинской картой, _________________________________

                        (какие сведения были предоставлены дополнительно)

/-\

\-/ В связи с ___________________________________________________________

                                  (указываются причины)

_________________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания

                    приемной семьи отказываюсь(емся)

/-\

\-/ Согласна(ны)   на    оформление   усыновления   (удочерения),   опеки

(попечительства), создание приемной семьи

                                                         ________________

                                                          (подпись, дата)