Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к Регламенту
Директору
_________________________________________
(наименование центра социального
обслуживания населения)
_________________________________________
(Ф.И.О. директора)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении на полустационарное социальное обслуживание
От гражданина (законного представителя гражданина) _________________
_________________________________________________________________________
1. Адрес места жительства: ______________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места
пребывания, фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Серия, Номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
2. Прошу зачислить ______________________________________________________
(меня, либо указать Ф.И.О.)
- на полустационарное социальное обслуживание в отделение дневного
пребывания
с "_____" __________ 200___ г. по "____" ___________ 200____ г.,
так как нуждаюсь (нуждается) в предоставлении реабилитационных услуг в
соответствии с рекомендациями индивидуальной программы реабилитации.
Настоящим даю департаменту социального развития Тюменской области, его
структурным подразделениям и автономным учреждениям социального
обслуживания населения согласие на:
- обработку персональных данных (фамилия, имя, отчество; дата рождения;
семейное, социальное, имущественное положение; состояние здоровья;
образование; профессия, другая информация);
- передачу сведений о состоянии здоровья учреждениям социального
обслуживания населения в целях предоставления реабилитационных услуг и
мер социальной поддержки в соответствии с Федеральным законом "О
персональных данных".
Согласие может быть отозвано письменным заявлением.
С условиями приема и снятия с полустационарного социального обслуживания,
перечнем предоставляемых реабилитационных услуг, правилами поведения при
полустационарном социальном обслуживании ознакомлен(а).
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.